急腹症X线、T诊断与鉴别诊断.ppt

 急腹症的定义 急腹症是临床工作中的常见病，是一组以急性腹痛为主要症状的疾病总称，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治。 “急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、妇科急症等等。 这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。 治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。 这里主要对急腹症病人的放射影像学检查做一个简单的阐述。 我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断： 1.确认或排除最常见的疾病 2.一般常见疾病的影像学表现 影像学检查方法 普通的腹部平片X线检查的价值不容忽视。 优势：显示腹腔内游离气体、肠腔内胀气或积液、腹内高密度影等。 适应症：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等。 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视。 优势：较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围；显示腹内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量游离气体；在大多数情况下，还能判断病变的性质。 通常大部分急腹症CT诊断的准确性较高。 一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气 腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要CT进行检查。 对于大部分急腹症患者可以采用CT检查。 左图： 急腹症患者，腹部立位平片表现正常。右图： CT 显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。 二.确认或排除最常见的疾病 很多疾病可以导致急腹症，但幸运的是，这当中为数不多的病是临床常见且得到重视的。 重点确认或排除以下三个常见病：阑尾炎、胆囊炎和憩室炎。 2.1 ： 阑尾炎 没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应视为阑尾炎，除非有其他证明。 如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。 如果找不到阑尾，并且没有合适的其他诊断来解释检查结果，不要轻易地下：“没有阑尾炎”。 2.1.1 正常的阑尾 首先要识别阑尾。 阑尾X线检查意义不大，CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。 不能把阑尾误认为小肠环。 其次判定阑尾是正常的或还是有发炎的。 在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。 偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为正常阑尾的阈值。 正常阑尾位置多样，常位于右侧髂窝回盲瓣下3cm处，盲肠后内侧。最大直径6毫米、 周围为均匀的非炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体 、液体，密度混杂。 阑尾管壁一般小于3mm。 正常阑尾： CT 显示一个含气不扩张的阑尾，周围围绕均匀的低密度脂肪影 2.1.2 炎性阑尾 一个发炎的阑尾直径大于6mm，周围通常围绕炎性脂肪。 CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。 增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。 CT静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。 炎性阑尾增强CT：阑尾表现为积液扩张和周围脂肪束 2.2 ：憩室炎 如果疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙状结肠憩室炎。 憩室炎CT表现为结肠壁节段性增厚和憩室周围脂肪的炎性改变。 CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法 乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿 经常误诊结肠癌，影像表现相类似，尤其是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。 结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断 ，一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高程度、范围较结肠癌明显。 左图： 乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室 。乙状结肠壁增厚。右图：乙状结肠癌，周围有限的脂肪束 2.3 ： 胆囊炎 胆囊结石阻塞胆囊管时发生胆囊炎，受阻的胆汁导致胆囊壁发炎。 CT通常难以发现胆结石，超声检查对评价胆囊结石、胆囊炎更好。 对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水肿型胆囊炎的诊断，一些胆囊很小，而另一些胆囊很大 胆囊炎的CT表现为胆囊增大、水肿，胆囊壁增厚，胆囊窝积液。 体格检查胆囊区压痛（即“墨菲征”） 胆囊炎通常伴有石块或泥沙，阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度。 胆囊周围可能有炎性脂肪包围，但超声较少发现，而CT有时可以显示脂肪束。 需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。