338.腱鞘囊肿临床路径.docVIP

PAGE PAGE 10 腱鞘囊肿临床路径 （2016年版） 一、腱鞘囊肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腱鞘囊肿（ICD10：M67.401） 行腱鞘囊肿切除术（ICD9CM-3：83.312） （二）诊断依据。 根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。 1.病史：腕部或手指的肿物，可伴有疼痛； 2.体格检查：多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物，最常见部位为：腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上；一般边界清楚，表面光滑。发生于腕部的囊肿多有活动度，质软或韧，大小不等；发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小，质硬。多数囊肿局部有压痛，亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。 3.辅助检查：彩超检查、MRI有助于明确诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。 1.腕及手部的腱鞘囊肿； 2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：M67.401腱鞘囊肿疾病编码； 2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿； 3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿； 4.除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者； 5.除外对手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病、糖尿病等) ； 6.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。 （六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。 1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查； 2.胸部X光片、心电图； 3.囊肿彩超检查；必要时行MRI检查； 4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等； 5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超时3小时加用一次； 4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入院第 3-4天。 1.麻醉方式：局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻； 2.手术方式：囊肿切除术； 3.术中用药：麻醉用药、抗菌药； 4.术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。 （九）术后住院恢复5—6 天。 1.必须复查的项目：无； 2.必要时复查的项目：彩超，血常规，肝肾功能，血糖、凝血功能检查等； 3.术后用药： 抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行； 其他对症药物：止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。 4.保护下手部功能锻炼。 （十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.体温正常、常规化验无明显异常； 2.切口无异常； 3.无与本病相关的其他并发症； 4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。 （十一）有无变异及原因分析。 1.并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况； 2.合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗； 3.病理情况：若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临床路径。  二、腱鞘囊肿临床路径表 适用对象：第一诊断为腱鞘囊肿患者 ICD-10: M67.401 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10日 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天(手术日前1天) 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房 确定诊断 上级医师查房与手术前评估 确定手术方案和麻醉方式 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录 完成术前准备与术前评估 签署手术知情同意书、自费用品协议书 向患者及家属交待