心脏病患围术期抗凝抗血小板治疗.ppt

非心脏手术围手术期的抗栓治疗 目录 1.血栓与出血风险的评估 2.抗血小板治疗的围术期策略 3.抗凝治疗的围术期策略 单用阿司匹林VS双抗血小板 择期手术VS限期手术 急诊手术 围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增加了50％，但是并没有导致严重的出血并发症 在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的发生风险会增加3倍 双抗血小板策略 择期手术：可充分准备后进行手术 限期手术：需在短时间内完成 急症手术：立即进行手术 DAPT疗程 稳定型CAD，植入BMS后推荐至少使用DAPT 1个月 植入第一代DES后推荐使用DAPT 12个月，第二、三代DES则推荐使用DAPT 6个月 对于ACS患者，无论支架的类型，均需使用DAPT 12个月 当无高血栓栓塞风险的时候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天 对于有高支架栓塞风险的病人，可使用静脉注入可逆性糖蛋白抑制物进行桥接治疗，比如：依替巴肽或替罗非班 DAPT应在术后尽早恢复，情况允许最好在48小时内。 限期手术 避免使用低分子肝素进行桥接治疗 急症手术 对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。 对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。 如需紧急手术并有危及生命的围手术期出血的风险，建议输注血小板浓缩液 2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 围手术期抗凝治疗策略 维生素k拮抗剂 新型抗凝药 1、建议在手术前3-5天停用VAK，每天监测INR，直到INR≤1.5（INR≤1.5时，手术可以安全的进行） 2、当INR大于1.5时，需推迟手术，不能推迟时可口服低剂量Vit K（1~2mg），使INR恢复正常 3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“桥接治疗” 正在使用Vit K拮抗剂（VAK）治疗的患者，如果需要接受非心脏手术的术前策略 维生素k拮抗剂术前策略 高栓塞风险者 予以LMWH或UFH桥接治疗 低栓塞风险者 不予桥接治疗或低剂量LMWH 血风险极小，比如白内障手术或小的皮肤处理，持续应用抗凝剂是合理的 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血管评估与管理 高栓塞风险患者 AF伴CHA2DS2-VASc≥4分 机械瓣、新植入的生物瓣 过去3月内的二尖瓣修复术 近期静脉血栓栓塞病史（3月） 血栓形成倾向 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血管评估与管理 桥接治疗方案 在停用VKA治疗后，只要当INR小于2.0，即开始使用LMWH或UFH桥接治疗 高风险患者推荐每天给予两次治疗剂量的LMWH 低风险患者推荐每天给予一次治疗剂量的LMWH 最后一次使用LMWH不应迟于术前12小时，使用UFH的病人，建议在手术前4小时停用 对于中-高度肾功能不全的患者，需调整药物的剂量 与UFH相比，更多的证据支持LMWH在桥接治疗中的安全性和有效性，但对于进行过机械瓣植入的患者，更支持静脉使用UFH 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血管评估与管理 维生素k拮抗剂的术后策略 原则：建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使用 LMWH/UFH /VKA 的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间 术后1-2天（至少是12小时）开始继续桥接治疗 出血风险小 出血风险大 延迟到术后48 ~ 72小时、充分止血后才开始给治疗剂量的 LMWH / UFH 充分止血后给以低剂量的 LMWH/ UFH 不给肝素治疗 2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血管评估与管理 术后1-2天且充分止血后重新使用 VAKs ，1.5倍维持量使用两天，随后使用术前维持量，INR正常后停止桥接治疗 接受紧急手术患者的围手术期抗凝治疗 “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299~339S 使用 VKAs 的患者 如果因紧急手术或介入性处置需要逆转抗凝疗效 建议给以低剂量(2.5~5.0mg) 的 Vit K, IV 或口服以对抗VKA的作用（1 C） 如果需要立即逆转抗凝疗效 建议除给以低剂量的 Vit K之外， 输注冰冻新鲜血浆或凝血酶原复合物（2 C） 新型抗凝药 非VKA直接口服抗凝药（NOACS）： 达比加群（直接凝血酶抑制剂） 利伐沙班，阿哌沙班，或