中医治疗类风湿性关节炎刘良香港浸会大学中医药学院院长讲座.DOC

中醫治療類風濕性關節炎 劉良 (香港浸會大學中醫藥學院院長、講座教授) 類風濕性關節炎（簡稱「類風關」）是一種以全身小關節及關節周圍組織非感染性炎症為主的系統性自身免疫性疾病。多起病緩慢，或呈波浪式起病，初起一個或數個關節腫痛及活動受限，或伴皮膚灼熱感，繼之其他關節發病，或此起彼消。少數病者（約10%）起病急驟，迅速多個關節區關節發病。罹患關節多為手指，足趾、手腕及肘、足踝等中小關節，少數累及肩、膝、髖關節等。若治療不效，中晚期出現關節功能障礙，繼之僵硬、畸形，甚至致殘及勞動力喪失。類風關屬中醫「痹証」範疇，稱為「頑痹」、「尪痹」、「鶴膝風」、「曆節風」等。 一、發病率及發病特點 類風關在全世界人群的平均發病率約為0.5–1.0%，若以60億總人口計算，全球約有3000-6000萬人患病。世界各地的發病率差別較大，美國約為0.5–1.0%，歐洲及澳洲約2–3%，中國（包括香港）約為0.3-0.45%。類風關是關節致殘的主要疾病，若未及時有效診治，兩年致殘率可達50%，但實際致命率為20–30%。因類風關死亡者極少。 類風關的發病高峰年齡為40歲左右。其病程長，反複發作，不易治癒。其發病原因不明，病理機制複雜。屬於全身系統性免疫功能失調導致以關節病患為主要表現的疾病，故當以全身性治療為主。在中晚期，不僅關節功能退化或喪失，亦可致生活質素下降，或輕度貧血。常需長程及反複治療，目前尚無特效藥。 西醫關於類風關樣疾病的記載至少可追溯至十七世紀，該世紀的荷蘭藝術畫中亦有類風關樣手指變形的描繪。中醫治療痹証至少有約2000年的歷史。早在《黃帝內經》中即有對痹証的成因、病機、治療原則等詳細論述。 二、病因病機及其特點 類風關的發病原因未明，但發現某些細菌、病毒、衣原體、螺旋體有高免疫反應現象，且與內分泌功能失調有關，如女性發病率高於男性，孕期及口服避孕藥可減輕病情程度。此外，其發病具有明顯的家族高聚集現象，單卵雙生子同患類風關為27%，異卵雙生子同患為13%，遠高於普通人群；類風關者多攜帶人類同種白細胞抗原(HLA)–DRβ1等亞型，認為類風關易感患者與HLA表位的遺傳背景有關，但並不屬於遺傳病。 在類風關病者的免疫功能方面，主要表現為T淋巴細胞、巨噬細胞、關節滑膜成纖維細胞、成骨細胞功能失常，多為異常活踴，但也有某些淋巴細胞亞群功能低下，呈現紊亂狀態。其異常活踴的細胞，釋放多種炎症性介質和細胞因數，如前列腺素E2、白三烯C4、白細胞介素-1及-6，以及腫瘤壞死因數(TNF-α）等，這些炎症性介質和因數刺激機體產生多種複雜性的炎症免疫反應，也可反過來刺激細胞增殖，同時促進多種金屬蛋白(TMPs)活性增高，打破TMPs和TIMPs（金屬蛋白抑制因數）的相對平衡。上述炎症性免疫反應反複作用的結果，導致關節滑膜增生，甚至破壞關節軟骨及骨，在臨床上表現為關節炎症性腫痛反複發作，甚至關節囊破壞和新骨形式，出現關節僵硬、畸形、功能喪失。 中醫認為，類風關等痹証的成因為風、寒、濕、熱等多種邪氣雜至所致。《黃帝內經》曰：「所謂痹者，各以其時，重感於風寒濕之氣也。」又曰：「風寒濕三氣雜至，合而成痹；其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為痹也」（《素問．痹論》）。《金匱翼》云：「熱痹者，閉熱於內也……臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕三氣客至，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱」。《諸病源候論》指出正虛邪客為痹証的病機，曰：「痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風邪也」（《風痹候》）。 概言之，類風關乃病者先天稟賦不足，或後天之養，或勞倦過度，以及肝腎不足，氣血虧虛，復受外邪所襲，客於肌肉、經絡、關節，閉阻不通，或郁久化熱，使氣血凝滯，成瘀成痰。痰瘀互結於經絡及關節，痹阻益甚，導致病情纏綿，反複發作。 其病機特點主要為本虛標實。肝腎虧虛、氣血不足是本；風寒濕邪內侵，導致氣血郁滯，痹阻經絡、肌肉、關節，久則成瘀成痰是標。因濕邪為患，其性重濁而黏滯，並與痰瘀相博結，留著而難去，故病情反複而呈慢性病程。若遇天氣驟變，風寒之邪突襲機體，則令病情反複反作或加重。其病位主要在肌肉、關節及筋骨，但久病不癒，肝腎、氣血受損，可致「五臟痹」。 三、臨床表現特徵 1、關節症狀 早期表現為對稱性多關節紅腫熱痛，常見於四肢小關節。以指間近端關節呈棱形腫脹為特點，掌指（足蹠趾）、腕、膝、肘、踝、顳頜關節，以及喉部環狀關節均可出現腫痛。晨僵，是類風關的特徵性表現，即晨間關節僵硬，午後逐漸減輕。晨僵程度如何，可以作為評估病情變化及風濕活動程度的指標，晨僵時間越長則病情愈重，反之則病情好轉，並且晨僵時間縮短較關節腫痛消失出現早，故可以晨僵的加重或減輕來判斷中藥治療是否開始生效。關節活動障礙，早期由於關節腫痛所致，重則不能握筷及扣鈕、洗面，甚至出