2017年上不良事 件成因分析--护理部.docVIP

PAGE 6 - 2017年半年护理不良事件成因分析报告 为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类 别 科 室 急诊科 儿科病区 内科一病区 内科二病区 内科三病区 外科一病区 外科二病区 中医综合科 骨科病区 妇产科病区 重症医学科 五官科病区 手术麻醉科 消毒供应室 血透室 合计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 = sum(B2:B16) \* MERGEFORMAT 2 = sum(C2:C16) \* MERGEFORMAT 3 = sum(D2:D16) \* MERGEFORMAT 12 = sum(E2:E16) \* MERGEFORMAT 3 = sum(F2:F16) \* MERGEFORMAT 10 = sum(G2:G16) \* MERGEFORMAT 4 = sum(H2:H16) \* MERGEFORMAT 1 = sum(I2:I16) \* MERGEFORMAT 3 = sum(J2:J16) \* MERGEFORMAT 4 = sum(K2:K16) \* MERGEFORMAT 1 = sum(L2:L16) \* MERGEFORMAT 6 = sum(M2:M16) \* MERGEFORMAT 2 = sum(N2:N16) \* MERGEFORMAT 1 = sum(O2:O16) \* MERGEFORMAT 1 = sum(P2:P16) \* MERGEFORMAT 1 = sum(B17:P17) \* MERGEFORMAT 54 二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总 图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况 图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况 图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况 从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因： 白班时段为治疗高峰期。 夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。 三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施 图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图 从图表8可以看出：2017年1-6月护理不良事件共计54例，根据“80/20法则”，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗、患者身份识别错误、职业暴露、用药错误、输血反应、静脉输液缺陷、患者擅自外出几项占比共计83.3%，经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下： 管路滑脱 1.1 原因分析： 1.2 改进措施： 1.2.1护理部与医教部沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。 1.2.2护理部与医学装备科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的舒适感，减少意外拔管的发生。 1.2.3及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。 1.2.4及时督查责任护士的护理措施落实情况，必要时给予保护性约束。 1.2.5听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。 1.2.6严格落实《保留尿管管理规定》，班班交接，有记录，护士长不定期督查。 1.2.7针对患者及家属的文化层次，提供个性化的宣教，提高宣教效果。 1.2.8护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。 2、跌倒/坠床 2.1 原因分析： 2.2 改进措施： 2.2.1 完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健