2018年7一级质控分析表.docVIP

2018年7月综合康复内科一级质控分析记录 本月各项检查整体情况 本月一级质控检查项目共5项，包括病区质量考核、基础护理考核、护理文件书写质量考核、患者身份识别、急救物品质量考核，其中达标率最高为急救物品管理和消毒灭菌质98.7%，其中合格率最低项目为合格率为88%，具体数据详见表1 1.1 2018年汇总扣分分值统计表2 项 目 目标值 现况值 病区管理质量考核 95 90 急救物品质量考核 90 98 基础护理考核 90 94 护理文件书写质量考核 95 94.5 核心制度中患者身份识别 95 93 二、本月质控项目分析 2.1 2018年月综合康复内科各项图1：各项质控达标率图 制表说明： 表示重点 2.2本月扣分现状表 2.3扣分现状扣分百分比 2.3 2018年7月病区质量管理各项扣分详表1： 类别 扣分项目 扣分原因 扣分 病区质量管理 组织管理 　 0 人员管理 王凤燕工作流程回答不全 5 王蓉交接班制度回答不全 沈春柳配制消毒液浓度不达标 环境管理 处置室物品摆放不整齐 2 1号病房卫生间不清洁 药品管理 高危药品（50%GS20ml）无高危药品标示 2 物品管理 紫外线灯车表面有灰尘 1 科教研管理 　 0 合计 10 2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分百分比统计表2： 扣分项目 扣分 百分比% 组织管理 0 0 人员管理 5 50 环境管理 2 20 药品管理 2 20 物品管理 1 10 科教研管理 0 0 合计 10 100 2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分比例占比图1： 制表说明： 改善重点 三、本月改善重点 2018年7月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣5分，占扣分比例50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图： 3.1 2018年7月综合康复内科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图2： 督查不到位护士人员不足护士护士长 督查不到位 护士人员不足 护士 护士长 未引起护士重视视视工作繁忙，压力大 未引起护士重视视视 工作繁忙，压力大 慎独性差惰性要记忆的东西太多工作忙 慎独性差 惰性 要记忆的东西太多 工作忙 护士自主学习意识差翻阅各种制度文件夹后不能及时归位护士责任心不强 护士自主学习意识差 翻阅各种制度文件夹后不能及时归位 护士责任心不强 责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因物品分布不合理培训不到位 责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因 物品分布不合理 培训不到位 护士站面积小6S管理制度不完善6S管理执行不到位 护士站面积小 6S管理制度不完善 6S管理执行不到位 护士不理解6S 管理 护士不理解6S 管理 制度环境 制度 环境 因分析 制表说明： 主要原因 四、整改措施 1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。 2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。 3、各项规章制度汇编成册统一放置。 4、护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。并及时的反馈。 5、整理病房质量管理细则，并组织所有护理人员学习。 6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反馈并整改。 7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示范病房、示范工作室、供所有护士学习并按标准执行。 五、质量持续改进效果评价 2018年7月份病区质量管理改善重点为：人员管理。经过整改及追踪检查护理人员能熟练掌握各班工作职责及工作流程，能严格执行各项护理操作技术规范。 5.1 人员管理检查记录表3： 日期 检查例数 合格例数 合格率 2018年7月26日 8 6 75% 2018年8月2日 10 8 80% 2018年8月9日 15 13 86% 5.2 病区质量管理中人员管理整改前后效果比较图3：如图3所示，经过整改人员管理项的合格率上升至86%，说明改进措施有效，继续持续改进。 一级质控复检项目查检记录 2018年7月 复检项目 复检日期 存在问题 质控人签名 护士长签名 工作 职责 7月26日 上午 检查4名在岗护士工作职责，其中王凤燕护师对早班工作职责回答不完整，王蓉护士对办公班工作职责不知晓。 乔彩霞 工作 流程 7月26日 下午 检查4名在岗护士工作流程，其中赫志芳护士对早班工作职责回答不完整，沈春柳护士对辅助班工作职责不知晓。 乔彩霞 核心 制度 8月2日 检查5名在岗护士核心制度，其中王欢护士对护理质量管理制度回答不全。 郭娜 核心 制度