RAS抑制剂与CKD预后培训讲学.pptVIP

* * 前面已经提到，Levey教授在2009年KDIGO研讨会上指出，改善RASI的应用，是改善CKD患者预后的关键环节。那么RASI对改善CV预后有什么有益作用呢？ 这是对心衰指南各期治疗方案的一个概要总结。 A期指高危无心衰症状，应减少危险因素，进行患者和家庭宣教；治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，合适患者采用ACEI或ARB。 B期指有结构性心脏病、无心衰症状。B期患者合适采用ACEI/ARB，以及β受体阻滞剂。 C期指有结构性心脏病且既往或目前有心衰症状。C期患者均使用ACEI或ARB和β受体阻滞剂治疗，要考虑患者是否适合手术治疗。并进行限钠、利尿治疗。部分患者应用醛固酮拮抗剂、短期应用正性肌力药或奈西利肽。 可见，从心衰高危患者A期，如高血压，糖尿病，到出现心室结构改变如高血压合并左室肥厚，心室重构，心肌梗死的B期，到心衰症状出现的C期,RASI均能给患者带来明显获益。RASI阻断神经内分泌激素的释放，延缓心脏事件链进展，是位于心衰事件链上各种疾病的核心用药，是心衰患者的基础用药。 * * 在2009美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）成人慢性心力衰竭诊治指南中，ARB被推荐用于心衰各期的治疗，其中缬沙坦是唯一在心衰ABC三期均拥有适应症的ARB。 * * Val-HeFT研究是一项随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，旨在评估在标准抗心衰治疗的基础上加用缬沙坦对心力衰竭患者心血管发病率、死亡率和生活质量的长期影响 。主要终点为死亡率及联合死亡率和发病率。随机入选的5000余例心衰患者在入组前均接受2周以上的标准抗心衰治疗（包括ACEI、β阻滞剂、利尿剂和地高辛）；入组后在原治疗基础上加用安慰剂或代文40mg每天2次治疗，每2周剂量加倍，直至目标剂量160 mg 每天2次。平均随访23个月。 从全因死亡率和发病率联合终点的Kaplan-Meier曲线可以看出，与安慰剂组相比，缬沙坦显著降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%；对于366例未服用ACEI的心力衰竭患者进行分析后发现，缬沙坦显著较安慰剂降低联合死亡率和发病率达44%，说明代文对于未服用ACEI的患者，心血管获益更多。 Val-HeFT研究在心衰治疗史上具有里程碑意义，使缬沙坦成为第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB。基于Val –HeFT 研究的结果，缬沙坦被FDA批准心衰治疗适应症。 对于心衰合并CKD的患者，是否从RASI的使用中继续获益呢？ 2009年发表在《Circulation》上的Val-HeFT研究二次分析对此进行了解答。在Val-HeFT研究的5010例心衰患者中，有2916例患者基线时合并CKD，对这部分合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析，结果显示在标准抗心衰治疗的基础上，缬沙坦组较安慰剂组显著降低联合死亡率和发病率14%。进行NNT(number need to treat,需要治疗人数)分析显示，治疗1年预防1例发病事件，缬沙坦需治疗100例不伴CKD的心衰患者，但仅需治疗35例合并CKD的心衰患者。由此可见，缬沙坦对于合并CKD的心衰患者甚至比不伴CKD的心衰患者获益更多。 Val-HeFT研究二次分析对于临床实践有什么积极意义呢？ 先看一下Val-HeFT研究二次分析的背景，作者该文献中指出 ：慢性肾脏病（CKD）是心衰不良预后的明确危险因素。RAS阻断剂可改善心衰患者预后，但在心衰合并肾功能不全患者中的应用还相对不足，原因在于安全性方面的考虑以及缺乏其在这类患者中的有效性的证据。Val-HeFT研究二次分析显示缬沙坦显著降低心衰合并CKD患者联合死亡率和发病率，为RASI用于治疗心衰合并CKD患者提供明确证据。 迄今最大规模的心肌梗死生存研究 欧洲 5163 澳大利亚 /新西兰443 巴西和阿根廷 848 南非58 俄罗斯3135 加拿大 1092 美国 3964 24个国家,931个中心,14,703位患者 14564位患者(99.05%)检测生命体征 (第一年失访率0.4%,第二年失访率0.7%) 　　缬沙坦降低心肌梗死后高危患者死亡率25% Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906. Anavekar NS, et al. N Engl J Med 2004;351:1285-95. 死亡率危险比 利于有效药物 利于安慰剂 0.5 1 2 三项研究的联合死亡率 TRACE SAVE AIRE VALIANT (归因分析) 缬沙坦可保 留卡托普利99.6%的生存利益 25% 14,703例急性心梗患者，随机接受缬沙坦或卡托普利或缬沙坦+卡托普利治疗，平均随访24.7个月 VALIANT研