张文风教授治疗顽固性呃逆的经验拾要.docVIP

张文风教授治疗顽固性呃逆的经验拾要 　　关键词：顽固性呃逆；气机失降；临床经验；张文风中图分类号：R256. 31 　　文献标志码：A 　　文章编号：1007-2349（2015）04-0010-03 　　呃逆是胃失和降，上逆动膈，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制的疾病。是慢性胃病后期常见的症状之一。呃逆持续48小时以上者，即称为顽固性呃逆[1]，其症状重，病程长，病机复杂，迁延难愈，严重影响患者的进食和睡眠等日常生活。现代医学对本病发病机制研究不详，对其认识局限在呃逆反射弧上[2]。中医药在辨证论治理论的指导下治疗此类疾病有着独特的优势，价格低廉，副作用小，疗效显著。值得参鉴。导师张文风教授，博士，主任医师，硕士研究生导师。长期从事内科临床工作，诊治脾胃病有丰富的经验，笔者有幸随师临证，收获甚丰，现将其治疗顽固性呃逆经验作一介绍，以飨同道。1 病因病机是关键呃逆古称“哕”，发病与五脏相关[3]。张师认为顽固性呃逆最主要病变脏腑在胃，涉及肝、心二脏，由胃、肝、心三脏实火上攻，气机失于和降所致。1.1 胃火炽盛为其基本病机张师认为顽固性呃逆多见于慢性胃病的后期，发病时间较长，病机虚实夹杂，以胃火炽盛为标，阴液不足为本，且老年人多见，其脾胃功能本已下降，胃病日久，胃气阴两虚，痰饮、瘀血等病理产物停聚，导致气机阻滞，通降失司。从而出现呃逆、恶心、呕吐、暖气、腹胀等胃气上逆之证。胃为水谷之海，传化物而不藏，其生理特点是以通为用，以降为和，只有保持胃的通降之性，泻而不藏，行而不滞，才能使腑气得降，纳食传导之功正常，从而实现气机升降通畅。胃受纳腐熟水谷之功全赖胃气的气化和温煦作用，《素问?阴阳应象大论》云：“壮火食气，”一旦胃火炽盛，耗气伤精，导致胃气不足，影响饮食物的消化吸收，气血无以化，胃气无以生，更加无力腐熟水谷。久则食积内停，积而化热，消烁胃之津液，炼津为痰，灼血成瘀，燥屎内结，实热与宿食、痰饮、瘀血等病理产物搏结，耗伤胃之阴液，最终导致胃气阴两虚，功能失常。1.2肝郁气滞为其重要因素张师主张本病以气机失降为根本病机，除胃火炽盛，灼伤胃阴，胃气上逆外，肝失疏泄也是导致气机上逆的重要因素。肝主疏泄，调节全身气机，喜条达而恶抑郁。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄而水谷乃化。”所以水谷精微的运化吸收、气血津液的输布运行、脏腑功能的正常发挥，都有赖于肝主疏泄的作用。叶天士说：“肝为起病之源，胃为传病之所。”一旦肝气郁结，肝木不疏，最易横逆犯胃，导致胃气失降。反之，脾胃健运，气血生化有源，肝有血可藏，肝木疏泄正常。顽固性呃逆病程长久，进食困难，气血生化无源，必将影响肝藏血功能，导致肝血不足，肝体失养，从而进一步加重肝郁气滞之证，影响脾胃的运化，形成恶性循环。1.3心火亢盛与之密切相关张师强调胃病发生和心密切相关，阴阳五行学说认为，心属火，为阳中之阳，心火生胃土，胃腐熟水谷的功能是否正常依赖于心阳的温煦和推动作用，正常情况下心阳下移于胃，温暖胃土，助胃运化，而一旦心阳浮越于上，心火上炎，则易引动胃气上逆；胃位于心下，胃失通降，气机上逆犯心，“子病犯母”，影响心为君主的作用，临床上常见胃痛、胃胀、反酸的患者伴有心悸、胸闷、气短等证。心位于上焦，胃居于中焦，肝寄于下焦，以胃失和降为基础，最终三焦气机失常，冲于喉间，发为呃逆。2治法方药是法宝顽固性呃逆日久不愈，病机复杂，治疗时当着重辨脏腑虚实，做到标本兼顾，通过经典方剂的组合，运用多种治疗方法，攻补兼施，寒热并用，以收良效。张师认为本病仍以实证居多，根据上述病机，老师总结了镇胃降火，清解肝郁，清心泻火，调畅气机等综合治疗方法。2.1镇胃降火为其核心思路《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”故治疗时当下气降逆，镇胃降火，张师首选旋覆花、代赭石，取经方旋覆代赭汤之义，《本草汇言》载：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也。”旋覆花味苦、辛，归肺胃经，苦能降能泄，辛能散能行，肺胃喜降，旋覆花下气去痰，降逆止呕。代赭石健胃镇逆，有补益之性，《医学衷中参西录》云：“赭石善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当能建奇效。”竹茹清胃经实热也为张师喜用，日：“竹茹善清胃经实热、肝胆湿热，嗜食辛酒、肝火内盛、痰湿内蕴之人用之效果立竿见影。”《本草便读》载：“竹茹入胃清烦止呕逆，用治多灵。”另有辛甘大寒之石膏，清阳明燥热，逐热外出，顾护脾胃，还可治疗阴液不足所致的便秘。病变日久，耗气伤阴，导致胃气阴两虚，舌苔干燥者，酌加生地、麦冬、石斛等滋阴之药，益胃生津；若伴见大便秘结，以生白术、生瓜蒌、生地治疗顽固性便秘，用量均在30g以上；胃部反酸者，加乌贼骨、白及、煅瓦楞；腹胀明显者，加莱菔子、枳壳下气除满；纳呆、食少者，加焦三仙、鸡内金消