张炳厚教授治疗类风湿关节炎的经验浅析.docVIP

张炳厚教授治疗类风湿关节炎的经验浅析 　　【摘 要】 张炳厚教授根据病邪偏盛及轻重不同而侧重选药，临床上采用补气和血，疏散外邪法进行治疗。他善用成方类方，自创疼痛三两三等系列方药，喜用、善用虫蛇毒藤类药治疗病情顽固者，临床应用数十年，效果显著。 　　【关键词】 关节炎，类风湿；经验；张炳厚；疼痛三两三方；辨证治疗 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.02.015 　　张炳厚教授为全国名老中医，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师，长期从事中医内科的临床、教学和科研工作，擅治各种痛证、肝胆病、胃肠病、肾病、风湿病以及内科杂病、怪病，经验丰富，其对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的诊治具有独到的经验。 　　RA是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。其病因未明，可能是在自身免疫紊乱的基础上，加上环境因素（细菌、支原体和病毒等感染）等多方面的影响而发病[1]。流行病学调查发现其发生与遗传因素密切相关，更说明先天禀赋的重要性[2]。 　　RA属中医学“痹病”“历节风”“?侗浴钡确冻耄?治疗上比较棘手，较难获得满意疗效。张炳厚教授认为，RA多由机体正气先虚，营卫不调，经络空虚，气血运行不畅，风、寒、湿、热之邪乘虚而入所致，气血不足、经脉痹阻为其病机关键[3]。笔者有幸跟师随诊学习，获益良多，现将张炳厚教授论治RA的经验浅析如下，以飨同道。 　　1 注重辨证 　　RA是一种慢性病，临床上症状复杂，兼杂症多，尤其是久病不愈、年纪偏大的患者，有时难以明辨，从而影响处方用药，导致治疗效果欠佳。所以张炳厚教授强调在临证时要注意辨别寒热、虚实、新久等。比如痛处发凉还是发热，若是热痹，又可分为两种：一是发病即为感受风湿热邪，初起关节肌肉疼痛之处即有热感，且局部热度较甚；二是发病本属风寒湿痹，初起关节肌肉并不发热，随病程进展，逐步出现局部发热，且热度较轻。前者当用白虎加桂枝汤，视病情加用忍冬藤、防己、秦艽等药物；后者则属风寒湿痹着于四肢关节，日久郁而化热，但风寒湿邪仍然未尽，即风寒化热，当用桂芍知母汤。 　　2 辨证选药 　　张炳厚教授认为，在RA治疗中，应以通调气血为主，当以补气和血、疏散外邪为法，根据病邪偏盛及轻重不同而侧重选药。若寒偏胜，痛重者选用三两三方；痛不重则选用黄芪桂枝五物汤。热偏胜，直接感受热邪，热重者，选用白虎加桂枝汤。由寒痹迁延日久化热，热势轻者，选用桂芍知母汤；湿热并重，下肢浮肿者，选用当归拈痛汤。痹病日久内舍肝肾者，选用独活寄生汤。寒热不明显，风邪偏胜，全身症状明显者，选用五皮五藤饮加 　　减治疗。 　　RA是以关节疼痛、肿大变形、活动受限为主的疾病。张炳厚教授认为，疼痛者一般选用活血化瘀、养血荣筋、益气固表之品对症治疗，游走性疼痛选用羌活、独活祛风止痛，重痛根据疼痛程度选用附子、全蝎、蜈蚣、血竭、三七、川芎、当归、延胡索、乳香、没药、马钱子、细辛等。关节肿大变形者，其原因不外“痰、湿、瘀”三端，关节漫肿，多为湿邪为患，可用大剂量茯苓、白术、薏苡仁、泽泻。病程日久痰瘀交阻者，选用胆南星、白芥子、三棱、莪术等。挛急不舒者，与肝和湿邪有关，肝主筋，筋脉滑利全赖肝之阴血濡养，故常用白芍、木瓜、伸筋草三药配伍，祛湿养血柔筋。晨僵明显者，多与微循环障碍、水液潴留有关，张炳厚教授主张多用水瘀同祛之品，效果更佳，如益母草、牛膝、泽兰等。活动受限者，加用穿山甲、白僵蚕、白花蛇、乌梢蛇、地龙、水蛭等。本病早期以邪实为主，治疗上以祛邪为主，后期病变以虚证为主，尤以肾虚多见。中医认为，久必及肾，又因肾主骨，生髓，所以在治疗中加用补肾壮骨药，如补骨脂、骨碎补、牛膝、肉苁蓉、鹿角胶、狗脊、淫羊藿、桑寄生等，则疗效更加明显。 　　张炳厚教授常以疼痛三两三方治疗RA。疼痛三两三方由当归一两、川芎一两、忍冬藤一两、炒穿山甲三钱、三七三分组成，因其方总药量为三两三钱三分，故名三两三，君臣佐使配合严谨。方中当归甘温而润，辛香善走，补血行血；川芎辛温香窜，走而不守，行血散血；忍冬藤通经脉、调气血；穿山甲性善行散，活血化瘀，搜风通络，透达关窍，通行十二经，引药达病所；三七通脉行瘀活血以止痛，全方具有和血祛风、通络蠲痹之功。亦可以此为基本方，随证加减，应用比较灵活。 　　3 用药独特 　　3.1 善用虫类药物 张炳厚教授认为，此类药物能活血化瘀，通经活络，搜剔诸邪。根据患者不同的病情酌情选用全蝎、蜈蚣、白花蛇、穿山甲、水蛭、地龙等，临床应用，效果显著。