河北省病历排列顺序.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 病案排列顺序 我院根据《河北省病历书写规范（2013版）》第六章、第四十三条之规定排列病案。 出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。 1．病案首页。 2．出院记录。包括死亡记采或24小时内入院死亡记录（死亡病例讨论记录附后）、24小时内入出院记录。 3．住院通知单或住院证。 4．入院记录（再次或多次入院记录）。 5．连续病程记录（按时间顺序排）。 (1)首次病程记录。 (2)日常病程记录、上级医师查房记录。 (3)术前小结、术前讨论记录等。 (4)麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表、手术清点记录、手术科室交接单等）。 (5)手术记录。 (6)术后首次病程记录及术后病程记录。 (7)抢救记录、疑难病例讨论记录。 (8)交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。 (9)交接记录、病情评估记录按日期顺序排列。 6．特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录。 (1) 一般出院患者。 ①糖尿病血糖观察表。 ②放（化）疗观察表，放疗治疗表。 ③医保特殊检书、特殊治疗审批表。 ④特殊药物治疗记录等。 ⑤会诊记录（按日期排序）。 ⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。 (2)产科出院患者。 ①产程观察记录表。 ②产程图、产后记录等。 ③医保特殊检查、特殊治疗审批表。 ④特殊药物治疗记录等。 ⑤会诊记录（按日期排序）。 ⑥患者授权委托书、知情同意书，医患沟通记录等。 7．检查报告单。 (1)放射科报告单。 (2)功能科报告单。 (3)内窥镜报告单。 (4)病理报告单。 (5)其他报告单。 (6)检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。 8．输血申请单及输血记录单（两次以上按日期顺序排列）。 9．医嘱单：长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。 10.护理记录：病重（病危）护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。 11．ICU监护记录。 12.体温单（按日期顺序排列）。 13.新生儿记录（产科出院患者），包括婴儿出院记录、婴儿出生记录（婴儿脚印）、婴儿病程记录、会诊记录（婴儿）、婴儿各种检查报告单、两筛检查告知书、婴儿医嘱单、体温单等。 14.临床路径表单。 15.门诊记录。 16.外院资料。 17.医患道德责任书。 18.住院病历质量评估表。 注释：住院期间进行两次及以上手术的，手术安全核查及手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录按时间顺序排列。