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PAGE PAGE 2 长春市众创空间申报书 计划类别： 科技创新平台建设计划 项目类别：众创空间 众创空间名称： 申报单位（盖章）： 项目负责人： 联系电话： 电子邮箱： 通讯地址： 长春市科学技术局 二〇一八年一月制 《长春市众创空间》申报书 编写要求 《长春市众创空间》申报书及附件将作为认定依据，请务必认真填写，填报数据力求详实、准确，并按照内容和格式要求编写申报书。申报书要求A4纸双面打印，按书籍式装订成册。 一、本申报书适用于申报科技创新平台建设计划填写； 二、对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用将所选项空格内打√方式确定； 三、除填报《长春市众创空间》申报书，还应提供指南要求所有附件。 一、众创空间项目基础信息表 运营单位名称 类型 众创空间 □ 众创空间名称 产权性质 □ 自有 □租赁 总投资（万元） 已完成投资 （万元） 种子资金/孵化资金（万元） 运营单位 法人代表 性 别 学历 职 称 运营单位 注册时间 运营单位注册资本（万元） 经济性质 □事业单位 □企业 □民办非企业 □法人 □其他 可自主支配场地面积（M2） 开放场地面积（M2） 年总收入（万元） 年服务与投资收益（万元） 联 系 人 电子信箱 联系电话 传真 移动电话 通信地址 邮 编 众创空间主要领导： 人 主要经营管理人员姓名 性别 年龄 学历 职称 联系电话 是否兼职 工作人员人数： 人 ，其中： 技术人员 大专以上学历 占总人数的％ 管理人员 中级以上职称 占总人数的％ 孵化企业总数 其中 在孵企业数 累计毕业企业数 累计淘汰企业数 众创空间简介（包括建设目标、运营模式、服务内容、预期成果等，350字以内） 二、众创空间基本条件 项 目 市级孵化器条件 申报孵化器目前具备的条件 大专以上学历管理人员所占比例 70%以上 可自主支配孵化场地面积 800m2以上 开放场地面积 500 m2以上 创业孵化器服务设施和服务功能 可提供商务、资金、信息、咨询、市场、培训、技术开发与交流、国际合作等服务 种子资金或孵化资金（万元） 200万元以上 与创业投资机构建立了正常业务联系 （填写孵化资金数额） 在孵企业数 20家以上（专业孵化器10家以上） 申报众创空间不受此款限制 累计毕业企业数 5家以上或1家以上国家级高新技术企业、吉林身科技企业小巨人、上市企业 申报众创空间不受此款限制 实际运营时间 孵化器1年以上；众创空间6个月以上 管理制度 管理规范，制度完备，具有严格的财务管理制度，自身及在孵企业的统计数据齐全 （简要填写制度名称） 三、在孵企业汇总表 序 号 在孵企业名称 法人姓名 法 人 学 历 进驻 时间 所占孵化 场地面积 企业类别 主营产品 注册资金 上年度营业收入（万元） １ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：企业类别：A、高校或科研院所创办；B、科技人员创业；C、海归创业；D、大学生创业；E、其他 PAGE - PAGE 8 - PAGE 8 四、完成建设情况 （1）建设完成的主要内容（包括：管理制度及机制，经费后续支撑措施）（800字以内） （2）主要特色（800字以内）； （3）建设目标（共享情况及对社会服务功能）（800字以内） 五、科技经费预算 单位：万元 序号 科目名称 合计 科技经费 备注 1 一、经费支出合计 2 （一）直接费用 3 1、设备费 4 （1）购置设备费用 5 （2）设备升级改造费用 6 （3）设备租赁费 7 2、材料费 8 3、测试化验加工费 9 4、燃料动力费 10 5、差旅费 11 6、会议费 12 7、国际合作与交流费 13 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 14 9、劳务费 15 10、专家咨询费 16 11、其他支出 17 12、技术引进费（条件与平台计划使用） 18 13、人员培训费（条件与平台计划使用） 19 14、科技平台运行费（条件与平台计划使用