远程会诊知情同意书及申请单.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书 经治科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病情摘要： 目前诊断： 由于以下原因：□ 1.患方要求；□ 2.患者病情需要，拟邀请 医院 专科 专家进行远程会诊。 以便于：□明确诊断； □指导治疗； □其他________________________________。本次会诊后所确定的诊断、治疗（或手术）方案，不一定能达到预想的效果，甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。 上述情况，经治医师已讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用。医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。 （备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送远程会诊中心备案）。 患者（或委托人）签名： 与患者关系： 经治医师签名： 科室意见： 科主任签名： 远程医疗中心意见： 年 月 日 六盘水市人民医院远程医疗会诊申请单 拟请会诊医院：