中国急性心力衰竭急诊临床实践指南【精选】.docVIP

O(∩_∩)O 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南 （2017） 心力衰竭 （heart failure，简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和 或）体循环淤血、以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿）。 急性心力衰竭 （acute heart failure，AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿 （acute decompensated heart failure，ADHF），其中后者更为多见，约占70%～80%。临床上最为常见的 AHF是急性左心衰，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势。基于右心从胚胎起源、结构及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰竭的相关内容。 AHF是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，而目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南，基于此，中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，形成具有我国急诊特色的诊治指南，期望能更好的指导急诊医师对AHF诊治的临床实践。 本指南按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别：Ⅰ类为已证实和 （或）一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的IIa类，尚不充分的为IIb类；Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为 A级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专家共识为C级。 1 AHF的病因和诱发因素 新发AHF最常见的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。ADHF可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差）等，见病因和诱发因素见表1。 2 AHF的初始评估和处理流程 2.1 AHF 的临床表现 推荐意见 AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征[IC]。 ①肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。 ②体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。 ③低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5mL/（kg?h）]、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。 ④心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90mmHg持续30min及以上、或平均动脉压＜65mmHg持续30min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。 ⑤呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。 2.2 AHF的初始评估与处置 推荐意见 从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[IC]。 尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院[IC]。 到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持[IC]。 迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理[IC]。 对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图；早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若SpO2＜90%，应及时进行氧疗；对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的