共病老年患者的诊治策略教学幻灯片.pptxVIP

共病老年患者的诊治策略 典型病例 病人概况 01 老年综合 病评估 02 医疗问题 诊断 03 病人概况 83岁老年女性，因身患较多疾病，社区难以处理，上门照护护士评估后申请老年医学科团队电话会诊。 　患者出现体位性头晕半年余，感觉要跌倒，无力。常感颈腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，1次/2-3天，有时大便带鲜血，未检查。 老年综合征评估 疾病：高血压10年，且血压波动在128～146/48～64 mmHg；糖尿病10年，餐后2小时血糖7.4～9.8 mmol/L；左眼视网膜脱落；高脂血症、动脉硬化和骨质疏松症10余年；曾患痔疮。 　 老年综合征评估 用药：阿卡波糖50 mg tid，螺内酯20 mg qd，格列美脲1 mg qd，比索洛尔2.5 mg qd，强骨胶囊0.25 g tid，苯磺酸氨氯地平5 mg qd，阿托伐他汀10 mg qn，肠溶阿司匹林100 mg qn，强力定眩片0.35 mg tid，双丹颗粒5 g与苁蓉益肾颗粒2 g混合服用qd，骨化三醇胶丸0.25 μg，不规律服用，芦荟胶囊间断服用。 　 老年综合征评估 感觉:视力差，听力下降，沟通有一定困难。 睡眠:尚可，每夜能睡6～8小时。 营养状况:体质指数20.6，食欲无变化，喜素食。 生理功能 :下肢肌力下降，最多可提1 kg物品，感觉疲乏。日常生活基本自理，不能出远门，理财购物须协助。 认知与情感:近期记忆力减退；爱抱怨，对事情充满排斥，心情差。 社会支持:雇保姆，儿子工作忙少看望老人，女儿和老人关系不好，常感不幸福，老伴患老年痴呆症，每天都在担心中过日子。 总体评估:日常生活需要照顾。 　 医疗问题诊断 疾病：高血压，2型糖尿病，高脂血症，动脉硬化，骨质疏松，便血原因待查。 老年综合征：腰背痛，视力下降，听力下降，记忆障碍，多重用药，被忽视，焦虑状态，衰弱，慢性便秘；跌倒高风险。 　 病人概况 老年综合 病评估 医疗问题诊断 典型病例 病例引起的思考 严格的诊治流程？合理的干预方案？ 定期再评估：获益性、可行性、依从性、与患者意愿一致性 考虑预后（prognosis） 考虑不同疾病之间、不同干预之间和疾病-干预之间的相互影响；权衡治疗方案各部分的利弊； 明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性及耐受性； 考虑患者意愿；对于重要结局（outcome）有无相关证据； 全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某个特殊医护问题 询问患者的首要医疗愿望（若可能，包括询问家属和朋友）及其他就诊目标 与患者沟通，决定支持（反对）开始实行（继续）干预措施/治疗方案 干预方案 干预方案 1、询问患者的首要医疗愿望（若可能，包括询问家属和朋友）及其他就诊目标 　 列举若干选项让患者依据对其的重要程度进行排序 患者给出的排序结果为：① 改善头晕症状；② 延长寿命；③ 减少用药数量；④ 改善生活质量。 干预方案 2、全面审查共病患者的治疗方案，或侧重于其某个特殊医护问题 　 评估目前方案 患者可自行服药，依从性尚可，未觉用药后有不适。与药师一起分析：① 强骨胶囊无人体试验数据，且可加重便秘症状；② 患者长期服用强力定眩片、双丹颗粒、苁蓉益肾颗粒，未觉症状有改善，无必要长期服用；③ 芦荟胶囊不宜长期服用；④口服维生素D，但未补充钙剂。以上均属不恰当用药。 干预方案 3、明确目前的医学问题和干预措施、患者依从性及耐受性； 考虑患者意愿； 对于重要结局（outcome）有无相关证据； 　 血压、血糖、血脂控制患者头晕非眩晕，无恶心、呕吐及肢体活动不利等症状，头晕与体位相关，结合全身乏力情况，考虑为血管狭窄、灌注不足所致。须重新考虑血压控制目标。 　　 干预方案 高龄老人高血压治疗已有HYVET研究证实，将血压控制在150/80 mmHg可减少心脑血管不良事件的发生、降低全因死亡率和心衰发生率。其扩展研究进一步证实，未控制血压的老年人治疗1年即可获益。对于高龄、体弱的老年人，无证据表明收缩压＜140 mmHg可获益。故应将本患者收缩压控制在150 mmHg左右，改用有脑血管扩张作用的钙离子拮抗剂，改善脑部供血，减轻体位性低血压。这也是患者的首要愿望。 　　老年人的血糖控制，ACCORD研究比较强化与标准血糖控制（糖化血红蛋白6.5%对7.3%），发现二者对心脑血管事件发生率的影响无显著差异，强化组的全因死亡率反而略高，且低血糖发生率也增加。故对于衰弱、预期寿命不长的老年人应放宽血糖控制标准。本患者已出现糖尿病并发症，目前血糖控制尚可，考虑其减少用药的愿望，可简化糖尿病治疗用药。 干预方案 老年人降脂治疗主要担心药物副作用。CARD研究显示，老年人服用阿托伐他汀10 mg的不良反应与年轻人无差异。本患者有糖尿病及血管并发症，长期