胃痛证明书.docx

胃痛证明书 篇一：医院诊断证明书模板2 篇二：怎么开医院假证明 　　怎么开医院假证明非手术科室表格式住院病历格式　　科别 病区 床号 住院病历号　　姓名： 性别： 年龄： 民族：　　出生地： 婚姻状况：　　工作单位及电话： 职业：　　家庭住址及电话：　　联系人地址及电话： 联系人(与患者的关系)：　　入院日期： 记录日期： 病史陈述者(姓名) 与患者关系：　　主诉：　　现病史　　既往史：　　平素健康状况口： 1.良好2.一般3.较差　　疾病史：(系统回顾：如有症状应在下面相应编号上打√，并在空行　　内填写发病时间及目前状况，未列症状亦应描述)　　呼吸系统症状口：1.无2.有　　口1.反复咽痛 口2.慢性咳嗽口3.咯痰 口4.咯血 口5.哮喘 口6.呼吸困难　　循环系统症状口：1.无2.有　　口1.心悸 口2.活动后气促口3.咯血 口4.下肢水肿 口5.心前区痛　　口6.高血压 口7.晕厥　　消化系统症状口：1.无2.有　　口1.食欲减退口2.反酸 口3.暖气 口4.恶心 口5.呕吐 口6.胃痛　　口7.腹痛 口8.便秘 口9.腹泻 口l0.11区血 口11.黑粪 口12.便血　　口13.黄疸　　泌尿系统症状口：1.无2.有　　口1.腰痛 口2.尿频 口3.尿急 口4.尿痛 口5.排尿困难　　口6.血尿 口7.尿量异常 口8.