呼吸机相关肺炎 ppt课件资料讲解.pptVIP

2018-10-17 1 兰大一院重症医学科 张志刚 呼吸机相关性 (Ventilator-associated pneumonia VAP) 2018-10-17 4 辅助检查 头颅CT提示“脑干出血”。 请神经外科医生会诊后无手术指征，因病情危重，为进一步加强监护治疗，于2013年10月8号5时30分平车气管插管，气管内吸氧转入ICU。 2018-10-17 5 病史资料 进入ICU时，查体：气管在位，双瞳正圆等大，直径约2mm，未见对光反应，GCS 5分，稍烦躁，颈软，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音 粗，未闻及明显干湿啰音，心率107次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音未闻及，刺痛右侧肢体屈曲，左侧肢体无反应，双侧巴氏征阳性。 2018-10-17 6 病史资料 患者心跳突然降低至52次/分，医生立即予心肺复苏术，气管插管在位，呼吸机辅助呼吸，经积极抢救后心率恢复正常。相继完善相关检查，向家属交代病情。 2018-10-17 7 辅助检查 头颅CT提示“脑干出血” 血象：WBC 16.6×109/L 钾 3.34mmol/L 其他血象及血气分析：无明显异常。 2018-10-17 8 初步诊断 1、心肺复苏术后 2、高血压脑出血 脑干出血 3、急性呼吸衰竭 2018-10-17 9 病情发展 严密心电监护，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅；积极抗感染、止血、抑酸；醒脑、脱水降颅压；维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗。 因患者短期内不能脱离呼吸机，有气管切开指征，于2013.10.09.10:50行气管切开术，呼吸机辅助呼吸。 2018-10-17 10 病情发展 转入后GCS 5~7分，时有烦躁，15号（入ICU第7天）GCS 8分，可自动睁眼，呼之有反应，双瞳正圆等大，对光反应迟钝。 17日（入ICU第9天）开始体温36.6~39.6℃，最高达39.6℃，予以物理降温，抗生素治疗，抽血作血培养，复测T36.6℃，血培养结果提示产吲哚黄杆菌。 2018-10-17 11 病情讨论 患者体温升高，血象增高，伴有大量黄色脓痰，出现明显肺部感染症状 ？ 呼吸机相关性肺炎（VAP） 2018-10-17 12 定义 HAP ：入院48小时以后发生的肺炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 [2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416 2018-10-17 13 VAP的诊断 临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物 2018-10-17 14 临床诊断 临床表现： (1)体温38 ℃或36℃； (2)外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。 2018-10-17 15 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性 2018-10-17 16 VAP的发病机制 2018-10-17 17 ◆一、操作相关预防 ◆二、药物预防 ◆三、器械相关预防 ◆四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB) 预防 2018-10-17 18 操作相关预防 经口插管 声门下分泌物引流 抬高床头(30-45°) 鼻肠管营养-胃残余量 套囊压力＞20 mmH2O 手卫生 口腔护理 2018-10-17 19 药物预防 消化道去污染 (SDD) 口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。 PTA-口服/涂抹口腔 P：多粘菌素E T：妥布霉素 A：两性霉素B 2018-10-17 20 器械相关预防 呼吸机的清洁与消毒（1B） 无需定期更换呼吸回路(1A) 密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 2018-10-17 21 集束化方案(VCB) 美国健康促进研究所（IHI ） 主要包括以下4点： 1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管； 3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。 2018-10-17 22 五、 护理措施 （一）ICU的管理 ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、 湿润 ,有条件的地方可实行层流净化 ,室温保持在 22 ℃ 左右 ,相对湿度 50 %～60 %。每月进行细菌学检测 ,