培训资料-重症支原体肺炎的治疗培训讲学.pptVIP

病例分享 新华医院急诊科 于洋 现病史 患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达40℃，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规:CRP 8 mg/L，WBC 6.34 10^9/L，N 69.5 %，胸部CT：左下肺炎，予以头孢美唑、阿奇霉素等抗感染治疗2天，后到外院住院治疗，住院期间患者仍反复高热，体温波动于38-40℃，并于2天前患者出现呼吸急促，复查胸部CT较上次CT明显进展，转来我院，入院时SO2 85%，以无创呼吸机治疗，拟“重症肺炎、ARDS”收治入急诊ICU。 既往史 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史； 过敏史：过敏体质，花粉等过敏，阿奇霉素过敏？； 否认各系统慢性疾病史； 个人史：否认疫水、疫地接触史，否认活禽接触史。 月经史：初潮年龄15岁，3-5/28-30，末次月经2014年09月10日，目前处于月经期，月经量正常，无血块、无痛经、无白带异常。 体格检查 T 39.4℃，HR 112次/分，RR 38次/分，BP 98/65mmHg，SO2 83% 神志清，气急，无创呼吸机辅助通气中，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及干罗音。心前区无异常隆起，心率110次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。 实验室检查 血常规：WBC 3.50 10^9/L ，N 94.0 %，Hb 123 g/L，PLT 150.00 10^9/L; 血气分析：PH 7.43, pO2 7.14 kpa， pCO2 4.01 kpa； 降钙素原 1.37 ng/ml，CRP 160 mg/L。 肾功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L 肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，总蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L 实验室检查 DIC：PT 11.40 s，INR 1.05 ，APTT 27.0 s ,纤维蛋白原 4.56 g/L, D-D二聚体 10.12 mg/L; proBNP 123.70 pg/ml ; 肌红蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌钙蛋白 0.027 ng/ml； 甲型流感病毒初筛试验 阴性(-) 胸部CT 发病第一天 入EICU第1天 胸片 入院诊断 重症肺炎、ARDS 肝功能不全 治疗方案 机械通气，P-SIMV，FiO2 85%, PEEP 12cmH2O, SO2 90-93%; 抗感染（美罗培南+左氧氟沙星+奥司它韦） 抗炎（血必净、乌司他丁） 免疫调节（胸腺肽、丙球） 脏器保护 完善病原学等检查 病情演变1 病情好转 体温下降，37.5--38 ℃ 气促缓解，25-30次/分 呼吸机参数： FiO2 60%, PEEP 5cmH2O, SO2 90-95%; 生命体征平稳 病情演变2 病情恶化（入EICU第三天） 再次出现高热，39 ℃ 气促明显，RR 40次/分 呼吸机参数： FiO2 90%, PEEP 12cmH2O, SO2 85-90%; 气道里大量黄色稀水样痰液 原有病情、ARDS加重？ 院内感染？（VAP? ） 入EICU第1天 入EICU第3天 PICCO 床旁超声 病原学检查 结核抗体检测 阴性(-) ，肺炎支原体抗体 阳性(+) ； 嗜肺军团菌IgM 阴性，肺炎衣原体IgM 阴性，腺病毒IgM 阴性，呼吸道合胞病毒IgM 阴性，甲型流感病毒IgM 阴性，乙型流感病毒IgM 阴性，副流感病毒IgM 阴性； HIV初筛实验：阴性，TP-Ab (-) CMV-IgM 28.10 ↑ U/ml,CMV-IgG 90.90 ↑ U/ml; EBV-CA-IgM 160.00 ↑ U/ml，EBV-CA-IgG 244.00 ↑； 真菌涂片、培养（-），G试验（-）； 痰培养：鲍曼不动杆菌+脑膜脓毒性伊丽莎白菌，PDR 免疫指标 IL-10 34.70 ↑ ，(TNF-a) 15.30 ↑ ，IL-2 1838.0 ↑ U/ml，IL-8 69.70 ↑ pg/ml，IL-6测定 22.10 ↑ pg/ml CD4 40.80 %，CD4绝对值 185.00 ↓ 个/ul，CD8 36.00 ↑ %，CD8绝对值 163.00 ↓ 个/ul，CD4/CD8 1.13 % 自身免疫抗体（-） 治疗方案调整 调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合； 白蛋白+利尿，减轻肺水肿