尿毒症继发性甲旁亢 ppt课件培训讲学.ppt

尿毒症继发性重度甲旁亢的诊疗;流行病学;发病机制 ;(1) 低钙血症及钙受体的下调 (2) 磷潴留 (3) 维生素D 及其受体减少 (4) 靶器官对PTH反应下降 (5) 甲状旁腺自主性增生 (6) PTH 降解改变 (7) 酸中毒 (8) 尿毒症毒素等;血钙及钙受体;Ca2+; CaR: G蛋白偶联细胞表面受体超家族 G-protein-sensing receptor GPR ;CaR 主要作用 1.介导细胞外钙对PTH分泌的调节 2.参与机体“钙调定点”的设置，调节PTH合成及组织增生 3.影响肾脏钙的排泄 调节肾脏活性维生素D的合成 介导氨基糖苷类抗生素的肾脏毒性作用 介导高镁血症的病理作用等;低钙血症引起血PTH ↑;新近研究发现 1.尿毒症甲状旁腺CaR 基因和蛋白质合成↓，在结节性增生部位比弥漫性增生部位更明显。 2.甲状旁腺中增殖细胞核抗原的表达与CaR 存在明显负相关，提示CaR 的下调可能参与了甲状旁腺细胞的增生，并导致细胞外钙变化对PTH 正常的抑制能力下降，致使PTH 分泌增加。 3.磷潴留可能是引起CaR 下调的重要原因，高磷饮食的尿毒症大鼠甲状旁腺CaR 基因和蛋白表达显著减少，而低磷饮食可使其完全纠正。 ;磷潴留 ;新近研究;甲状旁腺细胞感受细胞外磷的机制;甲状旁腺细胞有丝分裂; 1.高磷培养液(218mmol/L)，PTH 分泌↑，6倍于低磷培养液 (12mmol/L)。（Almaden Y等，1996） 2 .大鼠，低磷饮食，PTH mRNA结合力↓，PTH mRNA 降解↑ 大鼠，低钙饮食，PTH mRNA结合力↑, PTH mRNA稳定性↑ （Moallem E 等， 1998） 3.尿毒症大鼠，高磷饮食，数天内，甲状旁腺重量、蛋白、 DNA 含量↑ 低磷饮食能直接抑制有丝分裂原，从而影响细胞增生。 （Slatopolsky E等，1999） ; 4.尿毒症动物低磷饮食两天，甲状旁腺细胞细胞周期调节蛋白p21 及其RNA水平↑，表明低磷饮食可通过p21 抑制甲状旁腺细胞增生。（Dusso A 等，1998 ） ;磷与钙调控阈值 磷使钙调控阈值上移，血磷越高，PTH 的基础分泌量和最大分泌量也就越高。（Llach F等，1999）;高磷血症;Vit D3及维生素D受体 VDR; 位于甲状旁腺细胞中的胞浆和胞核上 类固醇/甲状腺超家族核受体;活性 VitD;1,25(OH)2D3 ↓;慢性肾衰甲状旁腺异常; 临床表现;皮??：瘙痒 1.皮肤钙沉积 2.高PTH血症;骨骼 ;转移性钙化 血管： 透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢 端缺血坏死。 心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心脏 杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导 束钙化可导致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度传导阻滞，严重 者致阿－斯综合征。 肺： 致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。 胃： 顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。 脑： 出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有 相应改变。 骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血 小板功能下降。;;;Brown Tumor;;多发 Brown Tumors;治疗前;;假性骨折;假性骨折;治疗前;胫骨远端畸形;股骨颈病理性骨折;;;;;慢性肾衰骨骼外钙化——关节周围钙化 ;肺钙化 ;严重血管钙化、缺血性坏死;;动脉钙化;动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis) 皮肤活检示：血管钙化，血栓形成;;实验室检查;3. 骨形成的生物学标记物 （1）骨钙素（BGP）：由骨细胞产生和分泌的一种具生物活性的非胶原蛋白，是骨形成的一个灵敏的生化指标，在甲旁亢时血BGP升高。 （2）Ⅰ型前胶原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前胶原肽链形成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量为100000D，不通过肾小球基底膜，由肝脏代谢清除，可反映骨形成情况。 血清碱性磷酸酶总活力 骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高 3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高 4. 血清PTH升高 5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低;4.骨吸收的生物学标记物： （1）骨特异性碱性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH对骨的作用及成骨细胞活性，和I型前胶原C端肽升高。 （2）Ⅰ型胶原羧基调聚肽（ICTP