药物与肠内营养相互作用与研究进展.docVIP

. . 药物与肠内营养相互作用的研究进展 综 述 肠内营养(Enteral Nutrition，EN)是经口或管饲由胃肠道提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的支持方式【1】。20世纪80年代，肠内营养开始提供全营养素支持，小肠营养配方及胃食管技术得到长足的发展。随着接受各种方式肠内营养的患者增加，药物—营养物质的相互作用（Drug-nutrition interrelations，DNIs）也越来越受到重视。药物与营养物质发生的药剂学、药动学及药理学、生理学、病理生理相互作用都有可能使治疗结果反转[1]。如何全面正确地掌握药物与其它常用药物之间的相互作用知识， 并在临床实践中加以合理的应用，是摆在医药工作者们面前的一个艰巨而重要的任务。本文针对DNIs的最重要三方面因素综述如下： 1 药剂学影响 药剂学方面药物—营养物质相互作用主要指药物的剂型不适当地改变以致药物穿过胃食管造成不正确的用药途径，药物毒性或胃肠道刺激。液体制剂通常能够通过喂食管给药，为某些特殊用途设计的片剂或胶囊剂也同样可以通过喂食管给药，而固体剂型必须转变为粉末或小颗粒后与水混匀方能穿过喂食管。但是在治疗过程中，当药物的剂型遭到不同程度的破坏时，药物制剂的稳定性、安全性和有效性就发生一定程度的改变。因此，在临床治疗过程中，应选择最合适的剂型给药。由于液体制剂易被吸收，而且不大可能造成胃食管阻塞，而通常作为首选，酊剂或混悬剂相对糖浆剂不易与肠内营养发生结块而更受青睐[3]。而只有当液体制剂不适用时才会考虑某些固体制剂，但大多要粉碎后，导致最低限度的药动学改变。 固体制剂中肠衣片与长效片剂最容易发生药剂学相互作用。肠溶衣片剂或微囊剂被压碎通过口服或插管给药进入机体后，由于去掉了保护膜就会暴露在胃酸中或对机体产生刺激、毒性反应。如果将药物直接运送到空肠，就不需要肠溶衣。但是，粉碎肠溶衣剂型也可能带来相互作用等问题。粉碎肠溶衣是件很麻烦的事，其碎片加水后容易成团，堵塞胃食管[4]。无论何种情况，改变给药途径都要比试图通过胃食管给药更好。通过研究发现一些微囊剂可以将制剂中的药物取出后再通过胃食管。尽管这样会有部分残留，除非用酸性液体强烈的冲刷，或者可以将这些残留浸泡在酸性果汁中，这样的方法同样有胃食管阻塞的风险[2]。无论哪种方法都需要很小的管子，特别是手术用的管子，它可以用碳酸氢盐10倍地溶解肠溶衣，之后可以压碎或溶解药物形成膏状物。 如果药物设计的剂型是控释制剂，那么不能为了经胃食管给药而将其粉碎或在其他方面有所改变，这种剂型在片剂或胶囊里通常包含了几种剂量的药物。压碎或溶解缓释药物使其立即释放，则会出现在开始阶段“过量”而几小时后药物失去活性的现象。此时，毒性作用会增加。药物对病情控制也会不稳定。例如地尔硫卓（Tiazac, Biovail Pharmaceutical, Morrisville, NC）和维拉帕米（Verelan， UCB Pharma, Smyrna，GA）[6~8]。Ferrone等[9]描述了如何将含有肠溶微球的缓释胰腺酶胶囊（Pancrecarb MS-4， Digestive Care，Inc., Bethlehem, PA）打开与苹果酱或苹果汁混合在一起后由胃食管送下。某些肠溶衣的缓释剂可以通过大口径的胃食管给药。 其他包被片（如薄膜衣）即使碾碎也很难从管壁上洗下，同样很麻烦。然而有文献报道有些药物经过一些改变后仍然可以使用[10]。粘稠性液体制剂（如混悬剂）可能会粘附在胃食管上导致药物在冲洗后还停留在导管表面，这会直接影响药物的运送、吸收，产生药动学相互作用[11,12]。 辅料作为药物的辅助性添加剂，尽管不与机体发生反应但有时也产生生理学的影响。有研究表明小麦和玉蜀黍淀粉通常作为片剂的粘合剂可能会引起患者的肠病（如口炎性腹泻）。Hyams也发现通常作为增溶剂以防止蔗糖结晶的山梨醇，在20g~50g剂量下可作为泻药，因此可能引发患者严重痉挛及腹泻[13]。 药动学影响 药动学的影响主要指由于营养物质和药物的相互作用，导致药物在人体的吸收、分布、代谢、消除等过程的改变。 2.1吸收 其与生物利用度直接相关。药物或营养的吸收的紊乱常会导致它们的吸收的减少[14,15]。一般情况下，理化不兼容性和胃肠道pH的干扰都与无活性产物的形成有关。另一方面，胃肠运动，分泌物，菌群及粘膜形态与功能更易诱发吸收速率的改变。 在个别情况下直接将药物加入到营养配方中引起理化不相容性，从而降低了药物的吸收，增加胃食管阻塞的风险和潜在的微生物污染[16~18] 。 根据统计数据可以看出，吸收似乎与纤维的含量有关。食用纤维能够增加阿莫西林的吸收速率，但是明显的降低吸收的总量，因此Chandler等人[19] 得出这可能是阿莫西林对纤维基质的吸收作用导致