附件1. 北京市传染病疾病防控能力调查表(适用于二级以上医疗机构).docx

PAGE \* MERGEFORMAT1 调查表编号□□□□□□□□□ID 北京市传染病防控能力调查表 （适用于二级及以上医疗卫生机构） 市/ 区 / 县/: 被 调 查 单 位 名 称: 填报人姓名： 填报人电话/传真： 填报人E-mail: 请在此处加盖被调查单位公章 北京市卫生计生委 北京市疾病预防控制中心 二○一四年十月 知情同意书 传染病一直以来都严重的威胁着人们的身心健康，为全面了解我市传染病防控能力现状，为卫生行政部分制定传染病防控相关政策提供依据特开展此次调查。整个调查约需60分钟，对给贵单位带来的不便请给予谅解。贵单位可以拒绝回答甚至退出本调查。参加和退出本调查都是自愿的，贵单位不会因此而受到任何惩罚或其它不公平待遇。 在调查过程中，如果贵单位有任何问题，可直接与辖区疾病预防控制中心联系人联系。 本单位已经了解以上信息，自愿参加调查，并提供真实的信息。 单位代表人(不能写字者按食指手印)： 日期： 年 月___日 北京市卫生计生委 北京市疾病预防控制中心 二零一四年十月 PAGE \* MERGEFORMAT26 请在填表之前仔细阅读填表说明 北京市传染病防控能力调查表 (适用于二级及以上医疗卫生机构) 第一部分 基本情况 您单位的名称： A1 您单位的等级： 级 等 A21 级A22 等 您单位的类型 ①综合性医院 ②中医（综合/专科）医院 ③传染病医院 ④儿童医院 ⑤妇幼保健院 ⑥其他___________________ A3____________ A31其他 您单位的级别:_____ ①部/省属 ②市属 ③县(区)属 ④其他 A4____________ 2013年，您单位年度门诊量： 万人 A5_________万人 您单位编制床位数______张 A6___________张 第二部分 基础配置 （一）人力资源配置： 您单位2013年总的在岗人员_________人， B1_________人 _________人 其中编制内人员_________人； B11_________人 劳务派遣_________人 B12_________人 在岗人员中执业（助理）医师___________人， B13_________人 1.3.1其中执业医师___________人， B121________人 在岗人员中注册护士___________人， B14_________人 在岗人员中药剂人员___________人， B15_________人 在岗人员中检验人员___________人， B16_________人 在岗人员中工勤技能人员___________人。 B17_________人 您单位2013年在岗的从事传染病防控工作的专业技术人员______人 B2_________人 其中在编人员为 人 B21_________人 临床医学专业 人 B22_________人 预防医学专业 人 B23_________人 护理及相关专业 人 B24_________人 其他人数较多专业名称 ， 其他专业________人 B25_________ B251________人 您单位2013年在岗的从事传染病防控工作的专业技术人员学历 研究生及以上______人 B31_________人 本科 人 B32_________人 大专 人 B33_________人 中专及以下 人 B34_________人 您单位2013年在岗的从事传染病防控工作的专业技术人员年龄 20岁 人 B41_________人 20-30岁 人 B42_________人 30 -40岁 人 B43_________人 40 -50岁 人 B44_________人 50岁及以上 人 B45_________人 您单位2013年在岗的从事传染病防