2018年妇科腹腔镜手术相关腹部解剖.doc

go 第一节 妇科腹腔镜手术相关腹部解剖 一、腹前壁 (一)脐 脐部是腹壁最薄之处，由外到内依次为皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，各层连接紧密。无皮下脂肪组织及肌肉组织，术后较少形成皮肤瘢痕；且因血管分布少，术后穿刺孔出血的机会也少。因而是妇科腹腔镜手术时最理想的穿刺进镜处。脐的位置和形态可因年龄、体态、胖瘦程度和腹肌张力等情况而有所变化，通过脐部可以帮助判断腹壁、腹腔及腹后壁一些重要脏器和血管的大体位置。通常情况下，脐的左下方正对腹主动脉分叉处和下腔静脉，脐部左下方lcm斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的上l／3代表髂总动脉的体表投影，下2／3代表髂外动脉的体表投影。脐部穿刺时，应从中线斜向盆腔方向，以80°～85°进针，不要偏向左下方，这样可避免插入腹膜间隙损伤腹膜后血管(图1、2)。 图1 图2 (二)浅层血管 腹部的浅筋膜较厚，由脂肪和疏松结缔组织构成。腹前壁下半部有两条较大的浅动脉，腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，静脉与浅动脉伴行(图3、4)。 图3 图4 1．腹壁浅动脉 起于股动脉，外径约lmm，多数分为内、外两支，其体表投影为：腹股沟中点 (即股动脉的起点)下方2.5cm处向上作一垂直线，线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧为外侧支。 2．旋髂浅动脉 起自于股动脉的外侧壁，其体表投影为：自腹股沟韧带中点下方1.5cm处向髂前上棘作一连线，此线的上、下lcm范围为该动脉的体表投影区。 3.浅静脉较丰富，彼此吻合成网，尤以脐区更丰富，形成脐周围静脉网。 腹腔镜手术时，在腹腔镜直视下，避开腹壁浅层血管，在无血管区域穿刺Trocar，可避免穿刺孔出血或血肿形成。 (三)深层血管 与腹腔镜手术有关的腹前壁下部深层的血管主要是腹壁下动脉及伴行的静脉，旋髂深动脉及伴行的静脉。 1．腹壁下动脉(图5～7) 起源于髂外动脉，其起点位置在腹股沟韧带稍上方，行于腹横筋膜和壁腹膜之间，穿过腹横筋膜，进入腹直肌与腹直肌后鞘之间，与腹壁上动脉、肋间后动脉和肋下动脉的终末支吻合，并分支供应腹直肌。腹壁下动脉重要的分支是耻骨支，耻骨支又发出一条闭孔支，与闭孔动脉的耻骨支吻合。另外分出子宫圆韧带动脉，伴随子宫圆韧带行经腹股沟管，分布于大阴唇。腹壁下动脉的体表投影，可用腹股沟韧带内、中l／3交点到脐的连线来表示。腹壁下静脉与动脉伴行。其血液回流经髂外静脉汇入下腔静脉。在腹腔镜手术时，腹腔镜的辅助穿刺套管针有可能会伤及此血管及分支。在腹腔镜下清扫闭孔淋巴结时，易损伤腹壁下动脉的分支——闭孔支。 图5 A髂外动脉，B腹壁下动脉，C髂外静脉 图6 A髂外动脉，B腹壁下动脉 图7 A髂外动脉 B前外静脉 C腹壁下动脉 D闭孔神经 E 旋髂深静脉 2．旋髂深动脉(图8、9) 多数起自髂外动脉(约2／3)，也有起自股动脉(约1／3)，其起点与腹壁下动脉相对，向外上方达髂前上棘稍内方，穿腹横肌，沿髂嵴或其稍上方，行于腹横肌与腹内斜肌之间，其分支与髂腰动脉吻合。 图8 旋髂深动脉 图9 A 髂外动脉 B 旋髂深动脉 C髂外静脉 3．旋髂深静脉(图10) 在同名动脉的前上方汇人髂外静脉，在清扫腹股沟深淋巴结时，极易损伤该静脉。 图10 A旋髂深静脉 B 髂外动脉 C髂外静脉 D 腹壁下静脉 二、腹后壁 (一)盆部血管 是腹主动脉及下腔静脉的分支与属支(图1 1)，这些血管都位于腹膜外。 图11 盆腔血管示意图 1．主动脉和下腔静脉叉 自膈的主动脉裂孔处续主动脉胸部，沿脊柱前方下降，至第4腰椎体前左方下缘附近分为左、右髂总动脉，其左侧为下腔静脉叉，腹主动脉末端的分支主要有干线型和弥散型(图12、13)。其体表投影位于脐平面左下方1～2cm处，腹腔镜下可以清楚看到主动脉和下腔静脉(图14、15)。 图12 主动脉末端干线型示意图 图13主动脉末端弥散型示意图 图14镜下腹主动脉（A） 图15 A腹主动脉 B下腔静脉 C肠系膜下动脉 D 输尿管 2．肠系膜下动脉(图16) 约平第3腰椎高度，起于腹主动脉前壁，沿腹后壁腹膜深面行向左下方，至左髂窝进入乙状结肠系膜根内，并沿其下降入小骨盆，移行为直肠上动脉。有三条分支：左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动