2018年消化内科病历范文.docVIP

go 住院病历 姓名：xxx 性别：女 年龄：54岁 籍贯：湖南益阳 民族：汉 职业：个体生意户 婚姻：已婚 工作单位：无 现住址：贵州贵阳市 入院日期：2016.9.12 询问病史日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天 现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。 既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB型。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。 婚姻史：爱人体健 月经、生育史：132005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。 男，足月生产，新法接生，30岁，体健。 女，足月生产，新法接生，32岁，体健。 家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者 父：68岁时死于“脑溢血”。 母：90岁，体健。 姐：60岁，体健。 妹：52岁，体健 弟：46岁，体健 体格检查 体温：36.5℃ 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg 一般情况：发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。 皮肤：无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。 头部及头部器官： 头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛. 头发：黑色，有光泽，无脱发。 面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。 眼： 眉毛：无脱落。 眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。 结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。 巩膜：无黄染. 角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。 瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。 视力：正常。 眼球无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。 耳： 耳廓：无畸形，无痛风石。 外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。 听力：正常。 乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。 鼻： 外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。 鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔 副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口腔： 呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。 唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。 口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点