2018年椎管内麻醉.docVIP

go 椎管内麻醉神经阻滞技术 椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。 椎管的解剖与生理基础 1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。 2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。 3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。 脊髓及脊神经 1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。 2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。 3、脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种，前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维，后者包括运动神经纤维。无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞，而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞。 4、 按神经根从脊髓的不同节段发出，而称为神经节段。躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配。 5、 脊髓和脊神经根的血供由单个的脊髓前动脉和成对的脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）提供。脊髓前动脉供应脊髓前2/3区域，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。除此之外，脊髓前动脉和脊髓后动脉还在胸部接受肋间动脉，在腹部接受腰动脉的血流。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。 椎管内麻醉的作用机制 1、 椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根。将局部麻醉药注射到脑脊液（蛛网膜下隙麻醉）或硬脊膜外间隙（硬脊膜外间隙麻醉或骶管麻醉）中，分别“浸浴”蛛网膜下间隙或硬脊膜外间隙的脊神经根。 2、 将局部麻醉药直接注射到脑脊液中的蛛网膜下隙麻醉，只需相对较小剂量容积的局部麻醉药即可达到有效的感觉和运动阻滞。脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断面，而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞，而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根，因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本身对局麻药特别敏感，前根多为有髓鞘的运动神经纤维，对局麻药敏感性差，所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始，次之感觉神经纤维，而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞。具体顺序为：血管舒缩神经纤维→寒