人类精子库-海南卫计委.DOC

1 - 2 - 人 类 精 子 库 申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 海南省卫生和计划生育委员会制 填写说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》和《人类精子库基本标准和技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式三份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。 申请单位 名 称 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮 编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 人 员 情 况 项 目 总 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 （ ） 兼职 （ ） 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 人 员 情 况 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职 （ ） 兼职 （ ） 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述： 其 他 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 场所情况 接 待 室 平方米 取 精 室 间 平方米/间 取精库实验室 平方米 标本存储及档案管理室 平方米 辅助实验室 平方米 设 备 情 况 标本存储罐 个， 可储存标本 份 程序降温仪 套 精子运输罐 个 液氮保存罐 个 升/个 恒温培养箱 台 水 浴 箱 台 百级超净台 台 相差显微镜 台 恒温操作台 套 离 心 机 台 电 子 天 平 个 加 热 平 台 台 搅 拌 机 台 电子消毒器 个 纯水制作装置 个 精液分析设备 套 冰 箱 台 档案管理专用电脑 台 其 他 检 查 细胞/分子遗传学检查 有□ 无□ 生 殖 免 疫 学 检 查 有□ 无□ 影 像 学 检 查 有□ 无□ 常 规 临 床 检 验 有□ 无□ 以往开展此项工作 开始时间： 工作量： 工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 负责人： 年 月 日 医疗机构意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 主管部门意见： 负 责 人： （公 章） 年 月 日 省卫生计生委专家组意见： 负 责 人： （公 章）