复杂性腹腔感染诊治教学演示课件.pptxVIP

腹腔感染.肠瘘并腹腔感染的细菌学调查1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例致瘘手术胃肠手术62例（40.5%）外伤48例(31.4%)胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%）肝胆手术15例(9.8%)腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%).肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因早期: 首次或再次手术原则错误, 引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主）原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株后期:ICU获得性感染肠道菌群易位, 胃肠道是没有引流的脓腔.细菌耐药--全球性难题1920~1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌1960~1970年 G-菌 铜绿假单胞等70年代末~今 G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-）IB 诱导性 B-内酰胺酶（G-） .ESBLs的数量种类在上升VRE日益增多艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加国内外文献: 重要的耐药致病菌革兰阳性菌：肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮：淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌革兰阴性杆菌：超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)产 I 型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌.腹腔脓液细菌培养结果（157株）大肠杆菌38例（25%）铜绿假单胞菌19例（12%）金黄色葡萄球菌17例（11%）阴沟肠杆菌16例（10%）肺炎克雷伯菌13例（8%）鲍曼氏不动杆菌6例（4%）摩根氏摩根菌5例（3%）产酸克雷伯菌5例（3%）其它各种细菌各一例。.细菌对抗菌药物的耐药机制.细菌耐药的主要机制阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内——占12%改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用——占8%产生?-内酰胺酶，水解?-内酰胺类抗生素—占80%产生?-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制.Chenwenbing.Chinese Journal of Internal Medicine Vol 37; 1998,9细菌耐药的主要机制抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变灭活酶产生.OOOONHNHNHNHccccRRRRb-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素结构的影响b-内酰胺酶水解的部位进攻部位CH3CH3SSCH3CH3NHCOOHOOHCOOHOHPenicillinSSNHOOHOR’R’HCOOHCOOHCephalosporin.Adapted from Genre LA. Germany TS. Arch Intern Med, 1991: 151:236b-内酰胺酶的分子结构分类类别 例子 A TEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1 金黄色葡萄球菌 B 金属-b-内酰胺酶 C AmpC D OXA-1, OXA-4.Ambler. Philos. Trans. R. Soc. London Biol. Sci. (1980) 289:321.认识AmpC酶b?内酰胺酶分类及其特性结构分类 功能分类 名称 来源 代表酶 (Ambler) (Bush) 丝氨酸-Lam C 1 头孢菌素酶 染色体 AmpC A 2a 青霉素酶 质粒 PC1 2b 广谱酶 质粒 TEM-1，2 、 SHV-1 2be 超广谱酶 质粒 TEM-3∽29, SHV-2∽6 2br 耐酶抑制剂广谱酶(IRTs) 质粒 TEM30-61,TRC-1 2c 羧苄青霉素酶 质粒 PSE-1、 CARB-3 2e 头孢菌素酶 染色体 Cxase 2f 非金属碳青霉烯酶 染色体 IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d 氯唑西林酶 质粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam B 3 金属酶 染色体 L1b-内酰胺酶和耐药性 最低抑菌浓度(mg/l) 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 (-)TEM-1 (+)TEM-1 (-)TEM-26 (+)TEM-26氨苄西林 8 1024 256 1024头孢他啶 8 8 0.5 256.超广谱b-内酰胺酶的分子结构情况 氨基酸的位置 酶 头孢他啶的MIC 104 162 237 TEM-1 0.12 Glu Arg Glu TEM-12 4-32 Glu Ser Glu TEM-10 64 Glu Ser Lys TEM-26 256 Lys Ser Glu.革兰阴性杆菌主要酶的基本概念 型别酶 A B C D 质粒 染/质 染/质 质/染 代表底物 代表菌 ESBL 金属酶 AmpC ESBL TE