2018护理文书书写规范及要求(最新版)-医学课件.pptVIP

护理记录单 * 护理记录单 * 护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 * * 眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期 * 护理记录单 项目栏： （一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意识模糊、谵妄状态等等。 * 直接录 * 护理记录单 （七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 * （八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。 * 书写的具体要求 * 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 * 体温单填写 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 * 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 * * 日期 住院第一日填写格式为---年---月---日 （例如：2007-05-01) 其余6天，只填写日期填写 -----日 遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） 遇到新的年度，写年