2016脓毒血症-医学课件.ppt

治疗--液体复苏 EGDT是一种理念，而非目标 不应该强调数值，而应该关心目的 EGDT让我们关心什么？ CVP 8-12cmH20 MAP≥65mmHg ScvO2＞70% 尿量＞0.5ml/kg.h 前负荷 泵功能 氧供/氧耗 组织灌注 殊途同归 * CVP 8-12cmH20 前负荷 Starling曲线图 * MAP≥65mmHg 泵功能 CO 心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 * ScvO2＞70% 氧供/氧耗 DO2 VO2 O2ER 最大值 氧 供 与 氧 耗 的 关 系 VO2=DO2*O2ER * 治疗--液体复苏 因此，脓毒症治疗指南（2014版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略(2C) *   治疗--液体复苏 碳酸氢钠 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B) * 治疗--液体复苏 脓毒症治疗指南（2014版） 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D) 当脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50×109/L(2D) * 治疗--液体复苏 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B) LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock[J] NEnglJMed,2014,371(15):1381-1391 * 治疗--缩血管药物 脓毒症治疗指南（2014版） 推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C) * 治疗--缩血管药物 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B) 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C) N Engl J Med,2010,362(9):779-789 * 治疗--缩血管药物 可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)； 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B) * 治疗--缩血管药物 不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况： (1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； (2)持续的高CO和低血压； (3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C) * 治疗--缩血管药物 Lancet,2000,356,(9248):2139-2143 因此，指南不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) * 治疗--正性肌力药物 存在下述情况时，建议以2～20 μg/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C) 如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦(2C) 不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B) * 治疗--β受体阻滞剂 指南推荐：如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效β受体阻滞剂(UG) * 治疗--抗感染 病原学诊断 脓毒症治疗指南（2014版） 推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C) 建议同时抽取两个或两个以上不同部位血培养； 抽血量应≥10ml; 对留置＞48h血管通路留取培养 * 治疗--抗感染 鉴别真菌病时，建议采用G试验和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C) * 治疗--抗感染 全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标： WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ...... * 治疗--抗感染 2014年指南，将PCT提至重要高度 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标(2C) * PCT与感染的危重程度正相关 ≥10ng/ml,几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡率 2-10ng/ml，可能为脓毒症，具有高度器官功