创伤救治与液体复苏-医学课件.pptVIP

损害控制外科手术 DCS(damage contorl surgery)： --目的：救命；保全肢体；控制污染；避免生理性潜能耗竭；为下一步治疗（计划、确定性手术）创造条件和时机。 --迅速止血、尽快关腹，入ICU进行有效液体复苏和复温治疗。 * 凝血功能障碍 创伤出血可分： 机械性出血（外科出血） 凝血功能障碍性出血（非外科出血） 体温下降和大量输液，共同导致凝血功能障碍 凝血功能障碍是手术室、ICU患者死亡的主要原因（50%） 凝血功能障碍与受伤程度无关系，与体温、液体复苏密切相关 * 凝血功能障碍早期预警 长期转运 输血15U ISS25～35 PH7.1～7.2 低血压70min（sBp70mmHg） 体温34～35℃ BE-15mmol/l * 防治策略 积极控制原发伤： 减少出血、积极液体复苏、纠正酸中毒 恰当复苏（DCR）： （damage contorl resuscitation） 1.及时纠正休克； 2.允许性低血压（脑外伤除外）； 3.及时识别低体温； 4.及时纠正酸中毒； 5.早期纠正凝血病 * 建议End points PT、APTT1.5倍对照 血小板100*109/l 纤维蛋白原100mg/dl * 液体复苏 经典的液体复苏： -一旦休克，2条通路补液 -大量补液，目标SBP≧100mmHg -复苏持续至出血有效控制 -在休克控制后再转运或手术治疗 带来的质疑： -较高的血压加剧出血 -较高的血压冲开已形成的血栓 -高容量复苏，加重血液稀释，降低氧运输和稀释凝血因子 -高容量导致低体温，与酸中毒、出血构成”死亡三角” * 液体复苏 新理念：是否复苏取决于失血程度。 1.对少量的失血不进行液体复苏； 2.对大出血并有休克患者进行有限的液体复苏，以维持较低的血压； 3.边转动、边复苏。 美国2003年推荐的复苏标准： 1.仅对有意识恶化，桡动脉脉搏微弱或摸不到的患者进行复苏； 2.用少量高渗液体复苏； 3.维持SBP 80～85mmHg。 * 液体复苏（欧洲2007指南） 缺乏支持在伤后早期相复苏和防止出血的证据确实充分 几乎没有单就凝血病对预后进行研究； 伴的凝血异常的伤员较同样伤情但无凝血异常的伤员预后差； 伴有凝血异常的颅脑损伤患者预后也差，但没有证据说明并有颅脑损伤更容易并发凝血功能异常； 没有关于失血程度与凝血病发生的证据，但有研究发现SBP70mmHg，具有预测意义； * 液体复苏（欧洲2007指南） 没有高质量的关于失血量与预后关系的研究，中、虽然医生的经验是：如出血不能被控制，则预后不良； 没有证据告诉我们，在开始复苏时控制酸碱平衡有利于改善预后； 证据支持对创伤患者采取临时性的救治措施； 没有研究评估对伤员送往不同的医院和失血量对预后的影响； 如果出血不能被压迫和夹或固定所控制，则必须立即手术处理。 * 指南推荐： 1.尽可能缩短患者受伤与接受手术的时间间隔（1A） 2.使用美国外科医师学院（ACS）推荐的分级方法，评估伤员的失血程度，并以此作为下一步处理的参考（1C）； * 指南推荐： 3.在低血容量没有得到纠正的情况下，避免使用高通气或高的PEEP（2C）； 4.除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员应立即手术（1B）； 5.对尚未查明出血部位的休克伤员立即进行相关检查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）； 6.如果腹部B超发现游离液体，且血流动力学不稳定，应紧急手术处理（1C）； 7.对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员，应进行CT检查（1C）； * 指南推荐： 8.不主张使用HCT来评估出血的严重程度，推荐使用血乳酸、碱缺失进行评估（1B）； 9.对骨盆骨折导致的失血性休克应立即进行骨盆闭合和稳定手术（1B）； 10.对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍处于进行性不稳定的伤员，推荐早期进行血管栓塞术，或进行手术填塞止血（1B）； 11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血剂等，对于难以控制的大出血，可以使用主动脉夹（1C）； * happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy 创伤救治与液体复苏 扬州洪泉医院 急诊科 陈国清 * 创伤的流行病学 创伤流行病学（美国）： 居死亡患者第三位； 45岁以下死亡患者第一位； 脑外伤患者占52%； 全球150万人/年因创伤住院治疗； 全年消耗医疗费用以20%的速度增长… * 创伤的死亡 死亡分三个阶段： 1. 未脱离现场即死亡（50%）