护理文件书写问题,眼、耳鼻喉科.pptVIP

数据资料图形对比 详情分析----未签名 详情分析----缺项+空白 详情分析----其他 * 护理文件书写问题分析与整改 眼、耳鼻咽喉科 * －.评估（资料收集） 二.原因分析 三.整改措施 四.预期目标 一、数据资料 说明：三测单缺项和不一致主要指皮试阳性未录、术后生命体征测量次数不足、体温单与护理记录不符；缺项和空白主要指围手术单麻醉方式、手术名称、术后诊断未完善。 188 1 32 3 1 1 0 3 出院病人总数 过期病历 合计 其他 欠规范 不一致 皮试 缺页 0 0 8 3 0 0 1 2 翻身卡 压疮评估 护理记录 围手术期 护理计划单 首护 医嘱 三测单 缺项+空白 2 0 0 1 1 4 2 0 责任 质控 护理计划单 围手术期 首护 医嘱 安全核查表 护理记录 病历首页 未签名 2016年5月归档病历终末质量护理文件书写方面常见问题记录 缺陷病例占17% 缺页+空白44% 其他25% 未签名31% 首页责任签名 安全核查表 首护 护理计划单 护理计划单20% 首页责任签名20% 医嘱单10% 安全核查表10% 护理记录40% 医嘱单 护理计划单 护理记录 护理记录58% 围手术单21% 三测单14% 医嘱单7% 缺页37% 不一致13% 其他37% 欠规范13% * 二.原因分析： 1.护士方面 2.医生方面 3.管理方面 * （一）护士方面 1.部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识 2.护士对护理书写的重要性认识不足 3.个别护士工作责任心不强 4.护士综合素质偏低 5.护理人员不足、工作量大 举例 体温单 1.漏项：新入、手术、发热病人体温筛查遗漏 2.项目填写不全：如血压、大小便、体重等未及时填写或填写不全 3、皮试阳性未录 首次护理记录单 1.填写不及时：医生主诉书写不及时 2.缺项漏项：如既往史、过敏史、生活习惯等 3、责任护士未签名 4.错别字，字迹潦草 * 医嘱单 1.转抄医嘱与执行人多为同一人签名，执行时间与实际时间不符 2.有涂改，字迹潦草 护理记录单 1.记录不及时、不完整，缺乏连续性，存在回忆录式的记录 2.缺乏真实性。存在护士为亲自观察病人，想当然借鉴上一班记录 3.护理记录生命体征与三测单不符 4.记录后忘签名 * （二）医生方面 1.医护之间缺乏沟通 2.习惯性代替了合理性 3.责任心不强 * 举例 1.长期医嘱开停时间与实际不符 2.医嘱内容不具体、不规范、不完整：未及时更改护理级别 3·执行单打印不及时 4.主诉书写不及时 * （三）管理方面 1.质控细则不够明确 2.质控组织不健全 3.护士长监管力度不够 4.未充分发挥组长作用 * 三.整改措施： 1.增强护理人员法律意识，提高护理记录质量。积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，让护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。 2.加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。 * 3.科室内要多次组织针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法。比如在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理文件书写的相关问题拿出来讨论，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。 * 4.加强护理记录书写的质量管理。建立“自控—组控---科控”首先加强在架病例的管理：责任护士自己先质控，然后组长质控！出科病例：哪个班上出院哪个质控，然后护士长或者护理组长再次质控。转科病例：一般总务或则护士长、护理组长质控，夜间的1-3个工作日内护士长或护理组长追踪质控。 * 5.建立良好的医护关系掌握良好的沟通技巧，加强与医生的沟通。 6.依据标准和相关制度，护士长和护理组长进行定期检查和不定期抽查。 * 四.预期目标 通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的能力、加强医护沟通、加强护理记录书写质量的控制与管理的措施后，希望我科的护理书写质量得到大幅度的提高，争取下月提高30%。 * * 谢 谢 !