妇科病史采集及查体-医学课件.pptVIP

产科病历书写和要求 * 产科病历书写重点 （一）现病史 1、末次月经，推算预产期 按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7 2、妊娠过程：现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。 产检次数、发现什么异常、接受过什么治疗。 饮食睡眠及二便等一般情况　　 * 三、产科病历书写： （二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。 （三）月经史：初潮年龄、末次月经、量、痛经、前次月经。 （四）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。0-0-0-0，足月产数、早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。 （五）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。 * 三、产科病历书写： （六）全身体格检查：观察发育、营养状态、步态、身高，检查心、肺、肝、脾、甲状腺、乳房是否正常，脊柱四肢有无畸形及水肿。 （七）产科检查： 腹围、宫高、胎位、胎心。 先露：先露与骨盆关系，预计胎儿体重。 骨盆径线评估，胎儿评分。 外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。 阴道检查：宫颈位置、长短、质地、宫口大小，先露在棘上、下位置。 胎膜：已破、未破、可疑。 口 述 * 三、产科病历书写： 诊断： 孕次，产次，妊娠周数，胎方位。如“G1P0孕39周单胎头位” 妊娠并发症。 妊娠合并其他内、外科疾病。 其他诊断。 * 产科检查 每次孕期检查的必测项目 体重 血压：一般不应超过140/90mmHg 检测下肢胫前水肿情况 宫高 耻骨联合上缘中点到宫底距离 腹围 平脐绕腹一周距离 口 述 * 产科检查——四步触诊 目的：检查子宫大小，胎先露及胎方位，先露部是否衔接。可分四步手法进行： 准备：孕妇排空膀胱，取仰卧位，两腿曲蹬于床上；检查者位于患者右侧进行检查。 第一步：检查者面对孕妇头部，两手置于子宫底部，检查子宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠月份是否相符，同时分辨在子宫底部是胎头或是胎臀。 口 述 * * 产科检查——四步触诊 第二步：检查者仍面对孕妇头部，两手各放于子宫一侧，交替向下按压进行检查，判断胎背及胎儿四肢的位置，如胎儿的四肢有活动，则诊断更易明确。胎背方向与先露部指示点有一定关系，从胎背可以间接判定胎方位。 口 述 * * 产科检查——四步触诊 第三步：检查者将右手之大姆指和其他四指分开，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推动，了解先露部的性质及入盆情况，倘先露浮动者为未入盆。 口 述 * 产科检查——四步触诊 第四步：检查者面对孕妇足端，两手置于先露部两侧，向下深压，进一步确定先露及其入盆程度。 口 述 * * 径线 代表距离 正常值（cm） 相关骨盆平面 骨盆异常 对角径（DC） 耻骨联合下缘中点至骶岬上缘中点 12.5~13 骨盆入口前后径=DC-1.5~2 DC ＜11.5且骶岬突出 坐骨棘间径 两坐骨棘间 10 中骨盆横径 坐骨棘间径＜10→中骨盆平面狭窄 坐骨切迹宽度 坐骨棘与骶骨下部间 3横指 中骨盆后矢状径 坐骨切迹宽度＜2横指→中骨盆平面狭窄 骨产道——骨盆内测量： * 4、月经史 初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。 初潮 13 天 白带：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无外阴瘙痒。 持续时间 周期时间 5 28～30 * 5、婚育史 生育史简写 足月产—早产—流产—现存子女数 1-0-2-1 孕3产1 G3P1 结婚年龄、配偶健康状况、夫妻同居情况 妊娠流产，及分娩的经过，分娩方式，新生儿情况。产后有无大出血、感染或其他并发症。流产是人工还是自然所致，是否刮宫等 * 6、既往史 ( past history) 包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等 7、个人史 (personal history) 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等 8、家族史 (family history) 直系亲属健康情况 家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者 * 全身检查 一般情况 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等 腹部检查 视诊－－腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊－－压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等 叩诊－－移动性浊音等 听诊－－肠鸣音等 若妊娠－－宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等 二、体格检查 * 盆腔（妇科）检查 （一）检查前注意事项及基本要求 1、检