大血管手术麻醉及相关问题-医学课件.pptVIP

主 动 脉 阻 断 时 血 流 动 力 学 改 变： 动 脉 压? 室 壁 运 动 异 常?。 左 室 壁 张 力?。 心 输 出 量? 。 肾 血 流?。 射 血 分 数? 。 肺 动 脉 嵌 压? 。 中 心 静 脉 压?。 冠 脉 血 流?。 * 主 动 脉 阻 断 时 代 谢 改 变： 全 身 氧 耗?。 全 身CO2 产 量?。 SvO2?。 全 身 氧 摄 取 率?。 血儿 茶 酚 胺?。 呼 吸 性 碱 中 毒 。 代 谢 性 酸 中 毒 。 * 影响因素 阻 断 水 平。 心 功 能 状 态。 阻 断 近 端 和 远 端 的 侧 枝 循 环。 血 容 量。 交 感 神 经 系 统 的 活 动。 麻 醉 药 物 和 技 术。 * 处 理 措 施 减 轻 后 负 荷 SNP 吸 入 麻 醉 药 氨 力 农、 米 力 农 减 少 前 负 荷 NTG 分 流 或 部 分 体 外 循 环 静脉放血 其 它 减 小 通 气 量 * TEE监测心肌缺血 * 术中常规监测 呼吸监测 常规监测SPO2、ETCO2和气道压。 SPO2可及时发现术中低氧血症，尤其在单肺通气期间。 ETCO2可及时的指导主动脉单纯阻断和开放期间通气量的调整。 气道压的升高往往提示肺顺应性的改变或导管位置变化。 * 术中常规监测 温度 中心温度（鼻温、食道温度） 外周温度（肛温、膀胱温度） 血气 血气全套指标 α稳态 pH稳态 * 脊 髓 监 测 脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP） * * 脊髓局部低温和脑积液测压 * 脊 髓 监 测 脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP） * 脊 髓 监 测 脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP） * 体 感 诱 发 电 位（SSEP）。 通过监测可早期发现脊髓缺血，并及时纠正。 SSEP监测在临床上存在某些问题，其只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感，术中SSPE正常，术后还可出现瘫痪。 吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号 外周神经缺血可延长信号的传导时间（为避免干扰可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神经刺激） * 脊 髓 监 测 脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP） * 运 动 诱 发 电 位（MEP） 采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前常用的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果，尤其对非去极化肌松药敏感。 * 脑 监 测 脑 电 图 监 测。 EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警 不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血 EEG不是一个特异性的脑缺血监测方法 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用 体 感 诱 发 电 位。 经颅多普勒（TCD）。 脑 氧 饱 和 度。 颈 静 脉 窦 氧 饱 和 度 和 颈 静 脉 窦 氧 分 压 。 * 脑缺血时的EEG改变 * 主动脉根部和升主动脉手术 * 升主动脉替换 * David手术 * Bentall手术 * 术中处理重点 心肌保护 有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脉栓塞。 维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能储备。 维持血流动力学稳定（避免血压过高） * 心脏复苏困难及处理 充分的左心引流。 维持足够的冠脉灌注压和灌注时间。 药物处理。 * 涉及主动脉弓的手术 * 部分弓部替换 * 全弓替换术 * 全弓替换+象鼻手术 * * 术中处理重点 * 脑保护 仔细的外科操作。 维持稳定的血流动力学(避免长时间低血压)。 呼吸和血气管理 。 PaCO2 PaO2（深低时高氧） pH稳态（在深低温时） 深 低 温 * 脑保护 经右腋动脉选择性脑灌注 压力30－60mmHg。 流量10ml/Kg。 温度18－22 0C。 问题？ * 脑保护 脑保护药 麻醉药 巴比妥盐、异丙酚、依托咪酯、强效吸入麻醉药、 。 糖 皮 质 激 素 镁 离 子（ N－ 甲 基 门 冬 氨 酸 受 体 阻 断 剂 ）。 自由基清除剂（甘露醇） * 常温非体外循环下胸降主动脉替换 * 部分胸降主动脉