申请表(设计审查).doc

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT1 附件4 危险化学品建设项目安全审查 安全设施设计审查申请表 　　　项目名称 　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位 　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人 　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话 　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期 　　　 　　年　　　月　 　　日 江苏省安全生产监督管理局制样 建设单位基本情况 单位名称 注册地址 成立日期 邮政编码 经济类型 联系电话 法定代表人 安全生产负责人 现有产品及 生产能力 已取得的相关安全生产许可 建设项目基本情况 项目名称 项目性质 □新建 □改建 □扩建 □生产 □储存 项目地址 项目内容 立项备案文件 规划许可文件 安全条件审查意见书 建设单位意见： 主要负责人（签字）　　　　　　　　　　　　（加盖公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日  建设项目周边状况（建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响） 工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺,采取的自动控制措施） 是否构成重大危险源 重大危险源等级 重大危险源采取的监测控制措施 涉及的 危险化学品 品名 是否重点监管危险化学品 原料/产品/ 伴有/储存 规模 (吨)  安全设施设计单位 设计