儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范.DOC

儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范 （2018年版） 一、概述 急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的10%。APL的临床表现与AML相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。以往APL预后很差，主要是由于化疗后APL细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管内凝血，导致患儿严重出血而死亡。近年来采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）联合砷剂诱导分化治疗后，APL的预后得到极大改善，近年来5年无病生存率达90%以上。 二、本规范适用范围 本规范适用于PML-RARα阳性的急性髓细胞白血病。 三、诊断 （一）临床表现 1. 临床症状 （1）骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。 （2）白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和DIC，早期死亡风险高。此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。 2. 体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 （二） 实验室诊断基本标准 根据WHO 2016诊断标准，APL常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因PML-RARα。偶有形态学不典型但同样具有PML-RARα的病例同样可以诊断APL。 （三）实验室必需完善检查 1. 血常规 血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。白细胞大多增高，也可正常或减低。外周血片可以找到异常早幼粒细胞。血小板常降低。外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生DIC，合并严重出血。 2. 凝血功能 AP L病人一般都存在凝血功能异常。确诊或疑诊APL时应及时检查凝血功能，以便及早预防治疗严重出血。凝血异常表现 为：PT延长，APTT延长，FIB降低；D-二聚体及FDP增高，结合血小板降低，提示存在DIC。 3. 骨髓表现 （1）形态学（Morphology）：骨髓以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒。 （2）免疫分型（Immunology）：白血病免疫分型，至少应该包括以下所有抗体，并可根据实际情况增加必要抗体，免疫表型分析明确为髓系白血病。 = 1 \* GB3 ①B系：CD10、CD19、TdT、cyμ、sIgM、CD20、cyCD22、CD22、cyCD79a = 2 \* GB3 ②T系：CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、TCRαβ、TCRγδ、cyCD3 = 3 \* GB3 ③髓系：CD11b、CD13、CD14、CD15、CD33、CD41、CD61、CD64、CD65、CD71、GPA、cyMPO = 4 \* GB3 ④其它：CD34、HLA-DR、CD117、CD45 （3）细胞遗传学(Cytogenetics) 及分子生物学(Molecular biology)检查：APL以特异的染色体易位t(15;17)(q22;q21)为特征，易位使15q22的PML基因和17q21的RARα基因形成PML-RARα融合基因，PML-RARα融合基因不但是APL的分子遗传学标志也是APL发病的分子基础。可同时采用①染色体G带或R带分析，可检出特征性 t(15;17)易位；②FISH检查：用分离探针做RARα重排或多色探针 PML-RARα融合；③PCR方法PML-RARα融合基因检出。各种方法特异性均较好，但检出率（敏感性）略有差异，任何一个方法检出均可作为诊断依据。如骨髓细胞形态学符合，但以上方法未检出PML-RARα融合基因或染色体t(15;17)易位，可考虑补充RNA或 DNA测序检测。 4. 脑脊液检查 由于APL存在明显的出血倾向，诱导治疗早期不宜进行腰穿，一般在凝血功能恢复正常时进行腰穿及脑脊液常规、生化及离心涂片找瘤细胞检查。 5. 影像学检查 胸部X摄片、腹部B超，若有必要可以选择其他影像学检查。 6. 其他：血生化检查如肝肾功、乳酸脱氢酶（LDH）、心肌酶、电解质。 （四）治疗反应评估 1. 临床危险度分层 （1）低危组：WBC10×109/L。 （2）高危组：WBC≥10×109/L；或FLT3-ITD突变者；或低危组维持治疗前未达到分子生物学缓解。 2. 缓解状态评估 （1）血液学缓解（HCR）：临床无白血病浸润的症状和体征，外周血血常规中性粒细胞≥1.5×109/L、血小板计数≥100×109/L、不存在白血