【课件】慢病规范化管理-(精选·公开·课件).pptVIP

2.糖尿病管理流程 确定管理对象； 测量血糖、血压，评估是否存在危险情况； 根据评估结果，进行分类干预； 按要求及时随访。 * 四、工作要求 宣传动员 建立健康档案，消除死档 连续性管理 与门诊服务相结合 记录服务信息 掌握患病情况 评估管理效果 *  （一）高血压管理评估指标 患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。 患者规范管理率=按要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 五、评估指标 * （二）糖尿病管理评估指标 糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100％。 糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％ 管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数×100％。  （三）人群高血压、糖尿病预防控制指标 人群血压知晓率； 高血压患病知晓率； 人群血糖知晓率； 糖尿病患病知晓率； 高危人群标准知晓率。 通过人群抽样监测获得。 * * 谢谢！ （2）患者随访管理 测量血压； 询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等； 评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况； * 身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）； 了解患者服药情况； 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 * （3）随访管理要求 每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行 。 * （4）随访管理形式 门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。 * 3.高血压患者分类干预 根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。 血压控制满意（＜140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.高血压的药物治疗 治疗目标 通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。 目标血压：将普通高血压病人的血压控制在140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人高血压患者血压降至150/90mmHg以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以进一步降低，建议尽量降至120/80mmHg以下。 降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。 降压治疗达标时间：一般情况下，1～2级高血压治疗争取在4 ～ 12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。 * 4.高血压的药物治疗 治疗原则 采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用长效药物（每天服药1次，药效持续24小时），若使用中效或短效药物，每天需用药2－3次。 为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。 个体化治疗：根据患