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岳阳市聚香园食品有限公司 “5·30”较大中毒窒息事故 调 查 报 告 岳阳市聚香园食品有限公司 “5·30”较大中毒窒息事故调查组 2018年7月 岳阳市聚香园食品有限公司“5·30” 较大中毒窒息事故调查报告 2018年5月30日上午8时许，岳阳市聚香园食品有限责任公司在清洗腌制池时发生一起较大中毒窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失230余万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，岳阳市人民政府成立了岳阳市聚香园食品有限公司“5.30”较大中毒窒息事故调查组，依法开展事故调查工作。事故调查组由市安监局牵头，市监察委、市公安局、市总工会、市食药监局、岳阳经济技术开发区管委会为成员参加事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故单位概况 1、单位概况：岳阳市聚香园食品有限责任公司（以下简称聚香园食品公司）成立于2014年8月7日，系有限责任公司（自然人投资或控股），位于岳阳经济技术开发区西塘镇四水村侯家组（现高城村），注册资本500万元，法定代表人：张雪峰，现有员工15人，工商营业期限：至2034年8月6日，经营范围：食品加工、销售。该企业由湖南省食品药品监督管理局首次核发食品生产许可证，有效期：2014年5月28日至2017年5月27日。岳阳市食品药品监督管理局对该企业续签发的食品生产许可证（蔬菜制品），有效期：2017年6月27日（续证）至2022年6月26日。 2、事故发生地点腌制池情况及现场照片 聚香园厂房始建于1976年，早期是乡办企业（西塘红碎茶厂），因行业不景气转型从事藠头腌制行业，2000年西塘镇政府将厂房卖给了个体户李某从事泡菜腌制。聚香园食品公司负责人张雪峰于2014年从李某处以一年6万租金租借厂房进行加工作业生产。聚香园公司厂房原为泡菜腌制企业，建有一间面积180平方米左右的腌制工房。 据现场勘察：聚香园公司违规使用的腌制池为砖混结构建筑，顶部为木质顶梁和砖瓦屋顶。该建筑的西面开放式墙面全部用防雨篷布遮盖，且与原料车间间距为0.5米；北面与公司办公楼直接连接，无通风条件；南面墙面设有卷闸门出口，相邻为车间过道，连接公司车间，同样不具备通风条件；东面设有五扇装有铁格栅及防蚊纱窗的窗户。 工房内分左右两侧共计有11个体积不等的腌制池（东侧设有五个腌制池，西侧设有六个腌制池），事故发生地点腌制池位于聚香园公司腌制池车间入口左侧由南往北方向第2个池，池长3.6米、宽2.8米、深3.2米的钢筋混凝土长方形地坑。 事故发生腌制池工房东、西、北面实景： 事故发生腌制池工房南面实景：（照片中的警示标牌是事故发生后第二天企业张贴） 事故发生腌制池实景： 3、企业安全生产管理情况 经调查，聚香园食品公司未设立安全生产管理机构，没有明确专职安全管理人员，未制定任何的安全生产管理规章制度和操作规程，未组织员工开展任何安全生产教育和培训，亦没有编制相应的应急救援预案并开展演练，没有配备相应的应急救援设备。该公司安全生产完全处于空白。 二、监管情况 （一）西塘镇监管情况 西塘镇政府安全生产属地管理责任落实不到位。一是督促辖区内企业落实安全生产主体责任不到位，对于辖区内安全生产检查和排查组织开展不到位，没有认真的对聚香园公司生产情况进行调查了解；二是没有有效督促下设有关站所认真履行本职工作；三是对于2018年省、市、区相继下发的有限空间作业专项摸排整治的相关文件没有执行落实，导致有限空间排查工作没有开展；四是没有对全镇有限空间作业的企业负责人以及安全生产管理人员进行有限空间作业教育培训。 西塘镇政府办公室。2018年3月9日西塘镇政府办公室收到经开区印发的《岳阳市有限空间作业专项整治方案》（岳经安办﹝2018﹞17号），当日镇党委书记方敏在文件传阅卡上批：“请胜华、陈曦同志阅处”后，未将文件转至镇长和分管副镇长阅处，致使该文件要求未落实、工作未部署。 西塘镇安监办。该办2016年至事发时止对聚香园食品有限公司进行过4次安全检查，但该企业以没有生产等理由多次规避安监办安全检查，安监办没有采取有效措施进行监管，同时也未将对该企业的检查情况向镇政府及上级监管部门进行报告；自2015年上级部门开展有限空间作业企业摸排工作至事故发生时，从未将事故发生企业纳入重点监管范围并如实上报。 3、西塘镇食药所。该所于2016年挂牌成立，由西塘镇党委