儿科完全病历书写2014-医学课件.pptVIP

4.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。 5.婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经过，体格与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健康情况。 儿科病史采集的特点 * 18 病史采集技巧 首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问你孩子哪儿不舒服？ * 19 5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ，引起他们的不信任甚至反感 6.避免“先入为主” 。 7.如陈述“离题太远”，应给予“引导” 8.对年长儿，应让他们自己陈述病史。家长可适当补充相关信息 病史采集技巧 * 20 9.儿科急症多，病情危重时不宜过分强调采集完整病史资料，应重点问诊，且在查体时同步进行，以便尽快初诊并及时抢救。病情稳定后再补充问诊。 10.对采集的现病史资料要进行“加工” 和“分析评估”，分清主次，形成一个完整的印象 病史采集技巧 * 1、? 一般资料 姓名： 现住址（电话)： 性别： 入院日期： 年龄：（实足年龄， 记录日期： 新生儿注明天数） 病史陈述者及 民族： 可靠性： 籍贯： 家长姓名： 普通病历书写格式及内容要求 * 2、主诉(20字以内） - 主要症状/体征 + 持续时间 - 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气促＝肺炎？” - 多项主诉应按发生顺序分别列出 * 3、现病史 - 起病情况：起病时间、缓急、有无诱因 - 主要症状的发生、发展情况：时间先后、详细 - 伴随症状：与鉴别诊断有关的阴性症状 - 诊疗经过：何时何地就诊、诊断？检查？治疗？ - 一般状况：神纳 二便情况 * 4、个人史 出生史：包括胎次、产次、胎龄、顺产或剖腹产、出生体重、有无生后窒息史、Apgar评分情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。 - 喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。 * - 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 按卡接种？ 漏种 * 5、 既往史 - 既往健康状况、患过哪些主要疾病（各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无与本次疾病相同或类似的疾病。 - 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 - 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。 * 6. 家族史 - 家族成员尤其是直系亲属及密切接触者的健康情况。 - 有无家族性及遗传性疾病。 - 父母是否近亲结婚，同胞健康情况（死亡者问清死因及死亡年龄）。 - 家庭经济情况、居住环境。 * 1、设法取得患儿的合作：如与小儿及家属交谈,消除小儿恐惧心理；也可用玩具逗乐小儿，表扬小儿 2、检查时的体位可因年龄大小而不同，婴幼儿可让其在家长的怀抱中进行 3、检查顺序要灵活，安静时先检查心、肺听诊或腹部触诊，同时观察患儿的一般情况对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。 小儿体格检查的特点 * 4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意分散患儿注意力。 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边询问，首先对症抢救，待病情稳定后再详细询问，不可为完成病历而失去抢救机会。 小儿体格检查的特点 * 6、检查时防止交叉感染。 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。 小儿体格检查的特点 * 1、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)长、头围、胸围。 - 体温的测量：口表、腋表、肛表。 正常小儿体温 腋表：36-37℃ 肛表：36.5-37.5℃