创伤失血性休克诊疗策略-医学课件.pptVIP

代偿期表现：主要以液体丢失，容量血管收缩代偿为主要表现，包括早期的皮肤或面色苍白，手足发凉，口渴，心动过速，精神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。此时期血压可能正常甚至偏高。 失代偿期表现：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。此时期可以出现脏器功能障碍，特别是ARDS，甚至MODS。 临床表现 * 休克指数：休克指数（shock index，SI）是脉搏（次／min）与收缩压（mmHg）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于失血量粗略评估及休克程度分级。休克指数的正常值为0.5～0.8，休克指数增大的程度与失血量呈正相关性。 量化判断方法 * 综合心率、 血压、 呼吸频率、 尿量、 神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级。 综合评估法 * 一般监测 血流动力学监测 实验室监测 影像学检查 创伤评分与评估 动态评估 * 精 神 状 态 皮 肤 温 度、色 泽 血 压 脉 率 尿 量 ①生命体征：主要对血压、脉搏、呼吸、体温进行监测。失血性休克的发生与否及其程度取决于机体血容量丢失的量和速度。心率增快是创伤失血性休克最早的临床表现，但是通过心率评估创伤失血性休克的同时应注意关注其他导致患者心率增快的常见因素如疼痛、发热等。 ②尿量：尿量减少，充分补液后尿量仍＜0.5ml／（kg·h），提示肾脏功能受损。 ③皮肤：皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等，毛细血管充盈时间＞2s，提示外周组织低灌注。 ④神志状态：意识改变， 如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等， 是反映脑低灌注的重要指标。 * * ①血常规：动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等，对判断失血程度、凝血情况非常重要。 ②动脉血气分析：可反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助于评价呼吸和循环功能。休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤失血性休克者碱剩余水平是评估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及 持续时间的间接敏感指标，治疗过程中对其变 化进行监测可以指导临床治疗。 * ③动脉血乳酸： 是组织低氧的确切指标，在临床上也被作为反映组织灌注不足的敏感指标。血lac＞2mmol／L的创伤失血性休克患者病死率显著升高，住院时间明显延长。血lac2～4mmol／L及＞4mmol／L的患者28d死亡风险分别是＜2mmol／L患者的3.27倍和4.87倍。持续动态监测血lac水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。每隔2～4h动态监测血lac水平不仅可排除一过性血lac增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。 * * 存在血流动力学不稳定（对容量复苏无反应）者，应尽量限制实施诊断性的影像学检查。创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）是一种重要的检查方法，但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。对怀疑存在出血的患者，如果血流动力学稳定或对容量复苏有反应，应考虑进行CT扫描。对于严重创伤的患者，不能根据FAST评估结果来决定是否需要进行CT扫描。 对以下情况应进行全身CT扫描（部分患者还需要动态复查）：交通伤、高空坠落伤、受力部位不清楚创伤、严重钝性创伤或多发伤的成年患者。不建议对儿童创伤患者常规进行全身CT扫描，应根据临床判断限制CT扫描区域，确保仅对必要部位进行CT扫描。 * PHI评分：即“院前指数法”，应用收缩压、脉搏、呼吸和意识4个生理指标作为评分参数，若有胸或腹部穿透伤，另加4分。小于3分为轻伤，3～7分为中伤，大于7分为重伤。是目前院前检伤评分体系中最好的一种定量分类法，国际上广泛应用。 GCS评分：GCS评分是根据患者睁眼、言语、运动对刺激的不同反应给予评分，从而对意识状态（中枢神经系统损伤程度）进行判定，总分15分，最低3分，8分以下可判定昏迷，分数越低则昏迷程度越深。 ISS评分：ISS评分为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。AIS是对器官、组织损伤进行量化的手段，按照损伤程度、对生命的威胁性大小将每处损伤评为1～6分。ISS评分范围为1～75分，如果单区域评分达6分，总体评分则直接为75分。通常ISS≥16分为严重创伤，此时死亡风险为10%，随着评分升高死亡风险增加。 TRISS评分：TRISS评分是一种以伤后生理参数变化（RTS）、损伤解剖区域（ISS）和年龄（A）3种因素为依据的结局评估方法。以存活概率（Ps）反映伤员结局，通常认为Ps＞0.5的患者可能存活，Ps＜0.5者存活可能性小。 APACHEⅡ评分：通过APA