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β-内酰胺类抗菌素的临床合理使用 药材科 蔡和平 2013.8.7 一、作用机理 抑制细菌细胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素结合蛋白，PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽的合成。 抗菌药物与附加损害的相关性 优化抗菌治疗 选择合适的经验治疗药物，提高初始治疗的成功率，并注重病原学检查，对于急症、治疗困难患者尽早明确病因，确定致病原转入针对性治疗 选择合适的给药次数、剂量与疗程，既避免无目的地频繁更换药物，也不盲目延长疗程增加细菌耐药机率 对于轻、中度细菌感染，应尽量选择生物利用度高的合适口服药物，减少注射剂的应用，节约费用，降低住院率 在疗效相近前提下，注意选择继发耐药发生率低的治疗方案，以延长现有抗菌药物的应用寿命 重视抗感染以外的全身治疗及抗菌药物引起的毒、副作用 免疫缺陷者抗菌药物的应用 正常人具有物理和化学的屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能以预防各种病原体的入侵。任何影响和损伤这些免疫功能的因素，皆可使人易于发生感染，称为免疫缺陷者感染。 尽早开始经验治疗。 根据病原微生物选择抗菌药物。 选用的抗菌药物具备下列条件：杀菌剂，对病原体有高度活性，在感染部位可达到有效浓度，毒性低，不宜导致耐药性出现。 抗菌药物以静脉给药、足量。 尽可能纠正同时存在的免疫缺陷。 青霉素G 抗菌谱 主要作用于G+菌和G-球菌，此外对螺旋体、放线菌也有很强的作用。 G+球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不产酶的金葡菌等。 G+杆菌: 白喉杆菌、炭疽杆菌等。 G-球菌：脑膜炎球菌、淋球菌。 G+厌氧杆菌：产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。 其它：梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体、放线菌 青霉素的适应症 1.链球菌感染：咽炎、猩红热、蜂窝织炎、化脓性关节炎、产褥热、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和败血症等。 2.脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑膜炎。 3.螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。 4.G＋杆菌引起的感染：如破伤风、白喉、炭疽病，应与相应的抗毒素合用。 药动学特点 广泛分布于组织、体液中，胸、腹腔和关节腔中浓度约为血清浓度的50%。不易透入眼、骨组织、无血供区域和脓腔中。 可以透过胎盘，难以透过正常的血脑屏障，在有炎症的脑脊液中的浓度可达有效。 蛋白结合率为45~65%，T1/2约30min，大部分以原型经肾排泄。 用法用量 成人肌内注射：一日80万~200万单位，分3~4次给药 成人静脉滴注：一日200万~2000万单位，分2~4次给药 用NS溶解，应在临用前新鲜配制，一般在30min~1h内滴完。 不良反应 过敏反应：一旦发生过敏性休克，应保持气道通畅、吸氧、使用肾上腺素和糖皮质激素等。 青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状，多见于婴儿、老人和肾功能不全者。 赫式反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症状反而加重的现象。 二重感染 高效低毒价廉，可以安全地应用于儿童孕妇。 不耐酸，故不能口服。 不耐青霉素酶，耐药现象极为普遍。 抗菌谱窄，对大多数G－杆菌无效。 耐酶青霉素类： 药物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及双氯西林等异噁唑青霉素。 特点：耐β-内酰胺酶、耐酸、可口服。 用途：用于耐药金葡菌感染及需长期用 药的感染。 苯唑西林 抗菌特点 抗菌谱窄 对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。 对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作用比青霉素弱（相差10倍以上）。 对化脓性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶的金葡菌、淋球菌、脑膜炎球菌、和常见的厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）有一定抗菌作用。 药动学特点 对酸稳定，口服后吸收约30%，食物影响吸收，因此宜空腹口服。 在腹水和痰中的浓度较低，难以透过血脑屏障，可透过胎盘屏障。 T1/2为0.4~0.7h，约49%的药物在肝代谢，尿出排出约40%的药物。 临床应用 主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染。 也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染。 不良反应 过敏反应：常见皮疹，偶见过敏性休克。 精神神经系统毒性 肝肾毒性 胃肠道症状，偶见伪膜性肠炎 耐酶青霉素间的比较 总结 抗菌活性为：双氯西林氟氯西林≥氯唑西林苯唑西林。 耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的葡萄球菌的感染。 食物影响吸收，宜空腹口服。 不易透过血脑屏障，因此不用于中枢神经系统的感染。 广谱青霉素 代表药物：阿莫西林、氨苄西林 阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林的一倍。 阿莫西林对肠球菌与幽门螺杆菌的作用更强。其杀菌作用也更强更快。 氨苄西林对除脆弱拟杆菌的厌氧菌有用。 阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠