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特种设备作业人员 复审申请表 申请人： 身份证号： 用人单位： 申请作业种类： 申请作业项目和代号： 年 月 日 xx市质量技术监督局印制 一、基本信息（到期复审填写） 申请人姓名 性别 照片粘贴 并压照片 盖单位公章 通信地址 身份证号 邮政编码 学历 毕业学校及专业 联系电话 申请复审作业种类 申请复审作业项目和代号 到期时间 证书编号 发证 日期 用人单位 单位组织机构代码 单位地址 单位联系人及联系电话 是否委托考试机构申请办理领证手续： □ 是 □ 否 工作 简历 安全 教育 培训 和 实习 情况 相关材料 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张) □身份证复印件，1份（原件交验） □持证期间安全教育和培训证明（1份，需要时；原件交验） □持证期间从事该持证项目与没有违章作业等不良记录的证明（1份） □县级以上医疗机构体检表（原件） □其他 声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 附件1： 贴 贴 照 片 处 贴身份证正面 贴身份证反面 附件2： xx市特种设备作业人员体检表 姓名 性别 身份证号 照片 粘贴 压照片盖体检单位公章 出生日期 家庭住址 作业种类 作业项目和类别 本工种 工龄 工作单位 联系电话 邮政编码 既 往 病 史 高血压□ 心脏病□ 癫痫 □ 精神病□ 突发性晕厥□ 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□： 本人签字 以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的　内划“√” 身高： 心律： 血压： 视力 左眼 裸视： 听力 左耳： 矫正： 右耳： 右眼 裸视： 色变 单色识别： 矫正： 彩色图案 及编码： 四肢及躯干 运 动： 畸 形： 内 科 家族病史： 传染病接触史： 心： 肺： 肾脏： 肝脏： 脾脏： 其它（神经系统） 血常规 心肺透视 心电图检查 （附报告单） （附报告单） 其 他 体 检 结 论 负责医师签字： 体检单位（盖章） 年 月 日 附件3： 安全教育和培训证明 系 职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，内容和学时等符合安全技术规范要求，具备该工种复审申报条件。 附：安全教育和培训情况： 事宜 时间 内容 学时 考核结果 安全教育和 培训情况 特此证明 （加盖公章） 年 月 日 承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。附件4： 持证期间从事该持证项目 与没有违章作业等不良记录的证明 是我单位在职职工，该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目在持证期间未中断作业（或中断所从事持证项目的作业时间未超过1年）；该同志持证期间无违规，违法等不良记录，持证期间未发生特种设备事故。 特此证明 （加盖公章） 年 月 日 承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。