癌性疼痛的治疗教学讲义.pptVIP

吗啡药理特点 镇痛作用主要部位：中脑、脊髓 不影响意识及其它感觉 镇痛范围广 镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪 提高疼痛耐受性 安全：起效时间与半衰期相近，可使用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒； 无极量：可随时加量，效果较好，副作用较少． 多途径给药：口服 直肠 阴道 皮下 肌注 硬膜外 蛛网膜腔 中国 发展 发达 2001各省麻醉药品人均消费额 0.84元 0.20元 0.03元 方便、经济，既可免除创 伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，不易产生药物依赖性。 口服（无创性）给药 单次直肠或口服后吗啡的血药浓度 不能进食、水或出现顽固恶心、呕吐的患者 直肠给药与口服同样有效 吗啡服用剂量胃肠外10mg=口服30mg 芬太尼透皮贴剂 低分子量 脂溶性 强效（吗啡的75-100倍） 无局部刺激 多瑞吉结构示意图 药物存储器 保护层 粘 附 层 缓释膜 背 膜 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 过量镇痛疼痛 时间 时间 按时给药原理 凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。口服吗啡的有效剂量范围从每日几毫克可以增加到几千毫克。 个体化给药 人群对药物反应性分布曲线 控制疼痛的“3-3”标准 1、数字评估法的疼痛强度3（最好达到0） 2、24小时疼痛危象（需要药物解救） 3次 3、将药物使用调整到最佳状态的时间 3天 便秘 恶心呕吐 呼吸抑制 过度镇静 尿潴留 身体依赖性及心理依赖性 阿片类制剂的副作用 便秘 发生率80％—100％ 预防：1 .饮水，含纤维食物，活动 2.与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂 治疗：1．评估便秘原因及程度 2.增加泻药用剂量 3.强效泻药：氯化镁，乳果糖， 山梨醇，枸橼酸镁 4.必要时灌肠 5.必要时减少阿片量合用其它止痛药 阿片类制剂的副作用 恶心呕吐 发生率约30％，多在4—7天内缓解 原因：便秘，CNS，化疗，放疗， 高钙血症等 预防：胃复安等止吐类药 治疗：轻度：氯丙嗪，普瑞博思，胃复安 重度：止吐类药，按时用药持续1周 持续1周：阿片类药减量，换药，或 改途径； HT3受体桔抗剂 阿片类制剂的副作用 呼吸抑制 预防：慎用于哮喘 气道阻塞者 气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少 处理： 1：10的纳络酮液静滴解救 阿片类制剂的副作用 过度镇静 预防：合理初次量，尤对老年及高危病人 剂量以25％—50％逐增加 原因：脑转移，镇静剂，高钙血症等 治疗：减量（减峰值浓度） 改用药途径，换药 兴奋剂：咖啡因 阿片类制剂的副作用 尿潴留 发生率低于5％ 危险性增加因素：镇静剂发生率约20％ 腰麻后发生危险率30％ 治疗：诱导自行排尿——流水诱导 热水冲会阴部法 膀胱区按摩法 导尿 换药——持续难缓解者 阿片类制剂的副作用 吗啡中毒判断 呼吸深度抑制（＜8次/分） 休克：昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等 针尖样瞳孔 吗啡中毒处理 （1）立即给氧； （2）静脉注射纳络酮；0.4mg溶于10ml盐水，1-2分钟起效，可持续作用15-90分钟； （3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。 身体依赖性（耐受性） 是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状 生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状 处理：治疗原发病，逐渐减量， 替代药物，心理治疗 预后：良好 心理依赖性（成瘾） 以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为。 目前尚无完全可靠的根治办法。 循证医学的证据 19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% ---Porter J, Jick H,