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STATE OF CALIFORNIA – HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES 社會福利服務申請書 相關資訊︰ 致申請人 - 此表格有待驗證核實。請您保留一份填妥的申請書副本。對於您的社會安全 號碼，您必須按照美國法典第 42 篇第 405 節以及政策與規程手冊(MPP)第 30-769.71 節之規定提供您的社會安全號碼；此為必須遵循之要求。此資訊將用於資格審定 ，並用 於與其他公共機構之間的情況交流協調。 方法說明 ：所有申請人都必須填妥以下各部份內容。申請日期︰申 請日期︰ 個案號碼（若知道則請填寫）︰ 第 1 部份- 個人資訊 姓名： 社會安全號碼： 街道名稱與門牌號碼： 城市： 州： 郵遞區號： 電話號碼： 出生日期： 性別： 男 女 Page 1 of 10 SOC295 (Chinese) (4/ 15) STATE OF CALIFORNIA – HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES 第2 部份- 退伍軍人資訊 您是否是退伍軍人？ 您是否是某位退伍軍人的配偶/子女？ 是 否 是 否 若是如此 ，請填寫該位退伍軍人的姓名和個案號碼︰ 第3 部份- 社會安全收入津貼/州輔助津貼付款(SSI/SSP)資訊 您是否領取社會安全收入津貼/州輔助津貼付款(SSI/SSP)福利金？ 是 否 若是如此 ，請勾選適用於您的居住安排類別︰ 獨立居住 寄宿與護理設施 在其他人家裡居住 所請求的服務︰ 第4 部份– 過去的居家支持服務(IHSS)情況 您過去是否曾接受過居家支持服務(IHSS) ？ 是 否 若是如此 ，請填寫以下內容。 最近接受此類服務的日期與接受服務時所在的縣︰ 每月小時總數： 曾用姓名（若與上述姓名不同，則需填寫）︰ Page 2 of 10 SOC295 (Chinese) (4/ 15) STATE OF CALIFORNIA – HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES 第5 部份- 家庭情況 列出每一位家庭成員︰ 以下家庭成員之姓名︰ 配偶 家長 其他親屬 出生日期： 社會安全號碼： 以下家庭成員之姓名︰ 子女 其他親屬 出生日期： 社會安全號碼： 以下家庭成員之姓名︰ 子女 其他親屬 出生日期： 社會安全號碼： 以下家庭成員之姓名︰ 子女 其他親屬 出生日期： 社會安全號碼： 以下家庭成員之姓名︰ 子女