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表十一 膳食调查记录表
(提示:本表包括七个子表格:(1)表1 每日用餐人数记录表;(2)表2 每人每日进食量登记表;(3)表3 每人每日各种食物日进食量及平均数;(4)表4 每人每日各种营养素摄入量;(5)表5 伙食分析意见;(6)表6 营养素平均供给量标准计算表;(7)表7 一周带量食谱)
表十一 膳食调查记录表 1 (每日用餐人数记录表)
年 月 日至 年 月 日 第 周
餐 次
早 餐
中 餐
午 点
全园人数总计
年龄组
2-
3-
4-
5-
6-
合计
2-
3-
4-
5-
6-
合计
2-
3-
4-
5-
6-
合计
人
数
周一
月 日
周二
月 日
周三
月 日
周四
月 日
周五
月 日
深圳市妇幼保健院制
表十一 膳食调查记录表 2 (每人每日进食量登记表)
日期
餐别
食物名称
生食重量
熟食重量
生/熟系数
班别
开膳人数
熟食分得量
剩余量
实际摄入量
实际生食量
平均每人每日生食量
生熟系数=生食重量/熟食重量。
实际生食量=生熟系数*实际摄入量。
平均每人每日生食量=实际生食量/该班开膳人数。
深圳市妇幼保健院制
表十一 膳食调查记录表 3
(每人每日各种食物日进食量及平均数)
种类
品名
日进食量
合计(两)
平均数
(两)
第一天
第二天
第三天
第四天
第五天
谷物
豆制品
奶制品
肉鱼类
蛋类
蔬菜
水果
油类
糖类
其他
年 月 日 深圳市妇幼保健院制
表十一 膳食调查记录表 4 (每人每日各种营养素摄入量)
食物
每日进食物量(两)
蛋白质(克)
脂肪(克)
碳水化合物(克)
热量
(千卡)
钙
(mg)
磷
(mg)
铁
(mg)
维生素A
胡罗卜素(mg)
硫胺素(mg)
核黄素(mg)
烟酸(mg)
抗坏血酸(mg)
种类
品名
谷类
总计
豆类
总计
奶制类
总计
鱼肉类
总计
蔬菜类
总计
水果类
总计
其它
总计
平均每人每日营养摄入总量
全日标准供给量
在园标准供给量
实际摄入量占在园标准供给量(%)
评价
深圳市妇幼保健院制
表十一 膳食调查记录表 5 (伙食分析意见)
(一)生热营养素占热能的百分比
类别
班别
总热能
(千卡)
蛋白质产热(千卡)
%
脂肪产热(千卡)
%
糖类产热(千卡)
%
全园
(二)动物蛋白、植物蛋白各占总蛋白百分比
类 别
班
别
总蛋白量(克)
动物蛋白(克)
%
植物蛋白(克)
优质蛋白(克)
%
谷类
%
豆类
%
蔬菜类
%
全园
(三)钙磷比例:钙:磷= : 。
年 月 日 深圳市妇幼保健院制
表十一 膳食调查记录表 6
(营养素平均供给量标准计算表)
年龄
(岁)
人日数
热能(千卡)
蛋白质(克)
视黄醇
核黄素(mg)
尼克酸(mg)
维生素C(mg)
铁(mg)
差值
共差
差值
共差
差值
共差
差值
共差
差值
共差
差值
共差
差值
共差
〈1
-1
1-
-1
0
-2
0
0
-1
0
2-
0
0
-1
0
0
0
0
3-
1.5
0.2
0
0.1
1
1
0
4-
2.5
0.5
1
0.1
2
2
0
5-
3.5
1.0
1
0.2
2
3
1
6-
5.0
1.2
3.5
0.2
3
3
1
7-
6.0
1.5
3.5
0.3
3
4
1
合 计
总共差/总人日数
计算系数
100
10
100
1
1
5
1
差数
2岁基数
1200
40
400
0.6
7.0
35
7.0
平均供给量标准
深圳市妇幼保健院制
表十一 膳食调查记录表 7 (壹周带量食谱)
日期
品种
餐
次
星期一
( 月 日)
星期一
( 月 日)
星期一
( 月 日)
星期一
( 月 日)
星期一
( 月 日)
星期一
( 月 日)
食
谱
一人量
食
谱
一人量
食
谱
一人量
食
谱
一人量
食
谱
一人量
食
谱
一人量
早餐
中餐
午点
深圳市妇幼保健院制
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