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急性冠状动脉综合症诊治进展 赵明忠 上海同济医院（盖鲁粤修改）解放军总医院心内科 动脉粥样硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因1? 急性冠状动脉综合征(ACS)诊断：新概念 急性冠脉综合症 -- 病理机制 -- 临床表现和分型 -- 危险分层 ACS诊断：新概念 高危因素和高危人群 -- 糖尿病（等危症） -- 脑卒中（等危症） -- 外周血管病变（等危症） -- 代谢综合症 -- 多种危险因素人群 （高血压，高脂血症） ACS诊断：新方法 更精确的心肌损伤标记物 -- 肌红蛋白(Myoglobin, MYO) -- 肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI) -- CK-MB 原有的：CK , AST, LDH ACS诊断：新方法 血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变 ACS现代治疗 急性冠脉综合症治疗 -- 直接PCI治疗 -- 早期有创策略 -- 抗凝抗血小板治疗 -- 早期ACEI / Statin 再血管化 建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影 建议对有中高危特征的患者进行早期（72小时）的冠状动脉造影和血运重建术（PCI或CABG术） 抗凝和抗血小板 Aspirin基础上氯吡格雷、肝素和LMWH（依诺肝素，fondaparinux ），比伐卢定 、GP 2b/3a拮抗剂 关于糖尿病患者的建议 1. 应该尽早严格将血糖控制到正常范围（I-C）。 2. 可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常 3. 建议对糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。 4. 糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂 溶栓 or PCI DANAMI-2： 5个PCI中心，24个社区医院，1572例 结果：转院PCI者复合终点下降 PRAGUE-1 or-2 结果：转院PCI者复合终点下降 就地溶栓 or PCI决策 评估时间、危险性、指征： 3h、3~12h、12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件 决定治疗方式： 溶栓或PCI均可： 3h、无高危、无再灌注治疗禁忌 首选溶栓： 3h、PCI条件不够、时间延误、 首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确 STEMI STE-ACS治疗： 新方法 介入治疗 -- 支架的广泛应用 -- 药物洗脱支架 -- 远端保护装置 -- 冠状动-静支架 -- 多支血管病变 -- 左主干病变 年增长率25% 2000年155万 2005年240万 STE-ACS治疗： 新方法 药物治疗 -- 抗凝治疗 (LMWH/ UFH) -- 抗血小板药 (ASP、氯吡格雷、 GP 2b/3a ) -- 他汀类降脂药 -- ACEI / ARB --B-Blocker Platelet Activation Thrombus Injury Platelet Aggregation Thrombin Generation Thrombin Activity Platelet Activation Thrombus Injury Platelet Aggregation Thrombin Generation Thrombin Activity Aspirin Ticlopidine Clopidogrel IIb/IIIa blockers Heparin LMW heparin Pentasaccharide Warfarin LMW heparin Heparin Antithrombins STEMI治疗小结ESC, Eur Heart J. (2003)24,28 1. 再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，关键是早 症状发生后6小时内(尤其是3hr)可行药物溶栓； 简便易行，价格低廉，但再通率低(70%) 症状发生后12小时内(仍有胸痛者12hr)可行直接PCI 溶栓失败者/3hr者可行补救PCI/转院PCI PC