恶性心律失常的药物选择与治疗教学教案.ppt

多形性室速（不伴QT延长） 扭转性室速 扭转性室速 扭转型室速发作期的紧急治疗 Brugada 综合征 V1-V6导联 Brugada 综合征 血流动力学不稳定的宽 QRS 心动过速 ACS合并恶性心律失常时 抗心律失常药物作用及对预后的影响 ⅠC类药物明显增加死亡率，与β-阻滞剂合用时死亡率下降 RAAS抑制剂有类抗心律失常作用，对心衰合并心律失常，可使死亡率下降20%～25% 抗心律失常药物 胺碘酮 适应征 指南推荐： 胺碘酮是各种类型室速患者一线用药 指南推荐： 胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药 在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 , 且易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮 因此，指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因 胺碘酮 用法 胺碘酮 可延长心房和心室的动作电位时程，阻滞Iks通道，但不诱发后除极电位，不增加复极离散 有效抑制肥厚心肌细胞急性电生理反应 发生率1％ 胺碘酮药代动力学特点 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 属三室模型，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 静脉达峰时间15-30分钟 清除半衰期4小时 口服达峰时间2.5-5小时 清除半衰期35-110天 口服生物利用度50％ 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 恶性心律失常的  药物选择与治疗 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 处理原则 生命体征是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心律失常引起？ 病情的评估 与心律失常相关 的不稳定状态 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期” 目标 症状持续 是 窄 宽 规则 不规则 规则 不规则 1心动过速脉搏确定 2评估和支持ABC；给氧； 心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素 4●建立静脉通道 ●12导心电图或心电监护 是窄QRS波（0.12s）吗？ 5立即做同步电转复 ●建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即电转复 ●会诊 ●变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程 7●迷走按摩 ●腺苷：6mg快速静推；无效；12mg快速静推；12mg快速静推，再次 3稳定吗？ 不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。 如心率150次/分，罕见心率相关症状 6窄QRS波：是规则的吗？ 8 能转复心律？ 9. 如心律被转复，可能是折返性SVT ●观察复发 ●腺苷或长效AV结阻滞剂（硫氮卓酮或β—阻滞剂） 10. 如不能转复，可能是房颤、房扑或异位性房性心动过速或结性心动过速： ●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滞剂，对肺部疾病或CHF应小心） 12宽QRS波： 是规则的吗？ 11不规则窄QRS心动过速 可能房颤、房扑、或MAT ●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滞剂；对肺部疾病或CHF应小心） 13如VT或不定心律 ●胺碘酮 150mg, 10分钟注入，可重复，最大量2.2g/24小时 ●准备电转复，如SVT伴差传 ●腺苷 14如房颤伴差传●见框11 如AF+WPW ●避免AV结阻滞剂（腺苷、洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕米） ●用抗心律失常药（胺碘酮） ，如尖端扭转性室速，给硫酸镁，1-2g 5-60分钟，后点滴。 评估期间 确保气道通畅，开放静脉 准备电转复 寻找病因 否 能 不能 心动过速 窦性心动过速 在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率 需要立即处理的室上性心律失常 房性心动过速－－持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作 折返性者可以终止发作 自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 需要立即处理的室上性心律失常 伴快速心室率的心房颤动或心房扑动 阵发性房颤－－终止发作 多数以减慢心室率为急诊处理目标。 伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 室上性心动过速-----90%以上为折返性 终止发作 室上性心律失常的急诊处理 反复发作的房速 室上性心律失常的急诊处理 房颤、房扑 室性心律失常危险分层 无器质性心脏病 室早/非持续性室速 有器质性心脏病 室早/非持续性室速 分类标准：影响预后、有无明显症状、血流动力学障碍 危险分层-------预测指标 需要立即处理的室性心律失常 合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等） 稳定的单形或多形室速处理程序 血流动力学稳定的宽QRS心动