护理文书书写规范幻灯片2.pptVIP

护理文书书写规范 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 记录的意义 1、提供信息 2、提供教学和科研资料 3、提供评价依据 4、提供法律依据 体温单 医嘱单 病重（危重）患者护理记录 病区交班报告 ★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 规范 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： （一）眉栏 （二）一般项目 内容 日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间 手术日期用阿拉伯数字，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则从次日开始重新计算。 （三）体温、脉搏绘制栏 1、40℃以上体温栏的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； 时间的记录均用24小时制填写×时×分； 手术时间，不填写具体时间； 转入时间，“转入×时×分”（转入科室填写）； 死亡时间，“死亡×时×分” 2、体温测量数量 一般病人：每日测一次体温； 新入院、手术后病人：每日车四次体温，连续测三天； 手术病人术前一日：每日测四次体温； 39℃以上者：每四小时测一次体温； 3