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病例汇报 指导老师：孙增鑫 河北师大运动康复 魏子倩 目录 患者基本资料 病史 初次印象 感觉 平衡 运动功能分级 肌张力 ADL COPM需求评估 初期评定 中期评定 末期评定 患者基本资料 姓名：韦某 性别：男 年龄：61 职业：体育记者编辑（今年退休） 文化程度：本科 婚姻状况：未婚 右利手 发病时间：2016年11月24日 入院时间：2016年11月26日 评价时间：2017年5月18日 诊断：脑外伤导致脑出血 病史 患者于2016年11月24日因喝醉酒，跌倒在地 导致脑外伤、脑出血，于2016年11月26日家人发现而送至医院抢救，急救后病情不稳定，2017年1月开始做康复训练 现病史：轻度抑郁； 心脏早搏 既往史：轻度抑郁； 心脏早搏 并发症：肩痛、 辅助检查：头颅CT和 MRI均示颅内出血 临床诊断：1、脑外伤 2、左侧偏瘫 初次印象 患者由家属推椅来室， 神志清楚，精神状态 良好，语言表达清晰， 语速正常，配合评价 初期评估1、感觉 浅感觉 （温度觉、压觉、痛觉） 右侧正常，左侧上肢、下肢减退 深感觉 （运动觉、位置觉、震动觉） 右侧正常，左侧上肢、下肢减退 复合觉 （皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉、实体辨别觉） 右侧正常，左侧上肢、下肢减退 2、平衡 体位 静态平衡 自动态平衡 他动态平衡 端坐位 保持稳定 保持稳定 保持稳定 站立位 不能站立 不能站立 不能站立 3、运动功能分级 Brunnstorm分级： 手：Ⅰ 级 上肢：Ⅲ级 下肢：Ⅲ级 4、肌张力 弛缓性肌张力分级评价 安静状态下 上肢肌张力：中到重度 下肢肌张力：轻度 改良Ashworth分级 翻身、行走时下肢肌张力升高至1级 5、ADL 改良Barthel指数评分：30分 提示患者重度功能障碍，生活依赖明显 进食 10 修饰 5 洗澡 0 大便 10 小便 5 如厕 0 穿衣 0 床椅转移 0 行走 0 上下楼梯 0 COPM需求评估 活动项目 活动分 满意度 1、床椅转移 10 3 2、行走 8 0 3、玩象棋 7 8 4、上下楼梯 7 0 5、洗澡 6 2 患者家住3楼，无电梯，家中无子女，与母亲生活在一起，亟待解决个人自理能力问题，患者及家属的第一诉求就是独立行走。 5.18 初期评定 Brunnstorm：手：Ⅰ级 上肢：Ⅲ级 下肢：Ⅲ级 Barthel：30分 坐位平衡：3级 感觉：深浅感觉减退 肌张力：上肢肱二头肌、肱三头肌显著降低，下肢小腿三头肌明显增高 训练目标 短期目标 一周内能够独立进行床椅转移 一周内完成独立向健侧翻身 两周内完成一人监护下完成从坐位到站位的转换 长期目标 半年内独立拄拐行走 一年能够独立上下楼梯 训练项目 桥式运动（双桥）增强躯干和臀大肌力量 辅助下翻身坐起训练5次 床椅转移训练5次 两人辅助下从坐到站立位，保持10秒，5次 坐位下他动态平衡训练10次 6.1 中期评定 Brunnstorm：手：Ⅱ级 上肢：Ⅲ级 下肢：Ⅲ级 Barthel：45分 （床椅转移15分） 坐位平衡：3级 感觉：深浅感觉减退 训练目标 短期目标 一周内完成独立从坐位到站位转换2次 两周内完成独立站立30秒 长期目标 半年内独立拄拐行走 一年能够独立上下楼梯 训练项目 桥式运动（单桥）增强患腿力量 独立扶椅站立10次 辅助下扶椅双腿蹲起训练3组，3个/组 辅助下健腿上下台阶练习3组，5个/组 6.30 （出院）末期评定 Brunnstorm：手：Ⅲ级 上肢：Ⅲ级 下肢：Ⅳ级 Barthel：60分（行走10，上下楼梯5） 坐位平衡：3级 站位平衡：2级 感觉：浅感觉（手、脚减退）深感觉（位置觉：手指脚趾减退） 出院指导 在保证安全的前提下进行训练 有保护地独立拄拐行走 走路穿戴支具控制足内翻 增强上肢的运动能力 起坐训练 站位自动态平衡练习 有保护地上下楼梯练习 远期目标： 能够独立出行，生活自理，回归家庭，回归社区生活。