病历书写跟诊断方法.pptVIP

概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、死亡记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 编写病历的基本要求 内容要真实： 格式要规范： 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和 医学术语，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、诊断、药物名称 可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖原来的字迹。 病历书写应遵循以下基本要求：  病历书写应遵循以下基本要求： 病历书写应遵循以下基本要求： 病历书