护理病历--幻灯片.pptVIP

内容 护理病历 医护记录：病历 病历是医院的重要档案资料，是病人就医的全部医疗、护理记录。也是医疗事故认定的重要依据。自2001年12月21日最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》规定了医疗诉讼案件应“由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。通常民事诉讼案中，是原告举证。而举证责任倒置是要求被告方承担举证的责任，若举证不能，则败诉并承担赔偿。承担举证的最有力的证据即我们的住院病历。 第一节 护理病历书写的基本要求 书 写 基 本 要 求 1、内容真实、准确、全面，不以主观猜测代替真实客观评估。 2、护理诊断确切，护理能解决的健康问题。 3、记录应客观、真实、准确、及时、完整。 4、记录简洁、规范，使用医学术语及缩写。 5、年龄：同意按周多岁计算，婴儿：月龄，新生儿：日龄。 6、按照规定的格式书写 7、页面整洁，不得：刀刮、胶粘、涂黑、涂改液等方法，出现错字用双线标识并签署全名。 8、签全名 书 写 基 本 要 求 用蓝黑或碳素墨水（严禁使用圆珠笔或铅笔），中文书写，不得使用非通用英文缩写，字迹工整、清晰，语句通顺，标点正确，出现错字用双线标识并签署全名。进修、实习、试用医务人员需由带教或上级人员审核、签字。 上级护理人员有审核修改下级书写病历的责任，修改时应当注明修改日期、签署全名，并保持原记录清楚、可辩。 书 写