剖宫产术后再次妊娠阴道分娩-瘢痕子宫.pptVIP

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩 管理的专家共识（2016） 瘢痕子宫是产科临床常见的问题 原因包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等 剖宫产史是比较常见的，也是构成目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因 概 述 二胎开放，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年增加。 剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。 概 述 剖宫产术后再次妊娠阴道试产(Trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC):其概念侧重在阴道试产这个过程 剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(Vaginal birth after cesarean delivery, VBAC):指剖宫产术后再次妊娠后成功的经阴道分娩，其侧重在成功完成阴道分娩这个结果 选择性重复剖宫产(Elective repeat cesarean delivery, ERCD) 概 念 剖宫产缺点 产后出血 晚期产后出血 对膀胱和输尿管的损伤 羊水栓塞 近期并发症 月经不调 盆腔炎、 盆腔粘连 腹壁及子宫切口的子宫内膜异位症 疤痕妊娠 …… 远期并发症 产后出血需要输血的风险少于剖宫产 住院时间短 血栓性疾病发生率低 可减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等 顺利完成VBAC的益处 但失败的 TOLAC则有更多的并发症！！！ TOLAC时医师和患者共同担心的最大风险 子宫瘢痕处的破裂 子宫切除率 围产儿死亡率 经阴道试产 再次剖宫产 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择 为规范TOLAC的适应证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南[1-5]，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识”2016。 Cunningham FG, et al. NIH consensus development conference draft statement on vaginal birth after cesarean: new insights[J]. NIH Consens State Sci Statements,2010,27 (3):1-42. 概 述 并非所有剖宫产术后再次妊娠者都可以选择阴道分娩，合理选择对象，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，可以提高试产成功率。同时鼓励了更多的剖宫产后再次妊娠者行阴道分娩。 概 述 1. 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。 2. 医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。 3. 既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。 4.胎儿为头位 5. 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。 6.2次分娩间隔≥18个月。 7.B超检查子宫前壁下段肌层连续。 8.估计胎儿体质量不足4000g。 TOLAC的适应证 TOLAC的禁忌证 1.医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。 2.已有2次及以上子宫手术史。 3. 前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。 4.存在前次剖宫产指征。 5. 既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。 TOLAC的禁忌证 6.前次剖宫产有子宫切口并发症。 7.超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。 8.估计胎儿体质量为4000g或以上。 9. 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。 TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等[1-4]；且子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对剖宫产术后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施TOLAC。 Macones GA, et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. AJOG, 2005, 193(5): 1656-1662 提高VABC成功率的因素 1. 有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。 2.妊娠不足39周的自然临产。 3.子宫颈管消失75%～90%、宫口扩张。 4.本次分娩距前次剖宫产18个月。 5.孕妇体质指数（BMI）30kg/m2。 6.孕