杜小幸感染性心内膜炎.pptVIP

CASE 2 患者，男性，36岁， 浙江衢州人，农民 主诉：反复发热4月余 既往史：10余年前曾患急性黄疸型肝炎，6岁时曾患“败血症“，10余年前车祸外伤致左脚开放性骨折行手术治疗。 现病史 患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。 3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*10^9/L,Hb123g/L,PLT118*10^9/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治疗9天，体温恢复正常。 现病史 3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。 4.29查CBC示WBC5.66*10^9/L,Hb118g/L,N82.2%。hsCRP28.72mg/L。ESR21mm/hr。予莫西沙星片1# qd抗感染约2周，症状基本缓解。 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*10^9/L，HB114g/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。 自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。 体格检查 体温(口) : 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。 初步诊断 发热待查： 结核？ 感染性心内膜炎？ 肿瘤？ 自身免疫性？ 肺部CT 心超 接下来我们需要做什么？ 如何选择抗菌药物 A 青霉素类 B 头孢菌素 C 糖肽类 D 喹诺酮类 E 联合治疗 F 其他 抗炎：阿莫西林克拉维酸钾1.2g q6h 心超表现 心超表现 病例数（%） a.赘生物 27（96.4） 1. 位置 ? （i）二尖瓣 11（39.3） （ii）主动脉瓣 7（25.0） （iii）主动脉瓣+二尖瓣 3（10.7） （iv）三尖瓣 3 （10.7） （v）三尖瓣+主动脉瓣 2 （7.1） （Vi）二尖瓣+室间隔 1 （3.6） 2．大小 ? （i） 10mm 15（53.6） （ii）10mm 12（42.8） 3. 数目 ? （i） 单个 9（32.1） （ii）多个 18（64.3） b.中重度反流 25（89.3） c.腱索断裂 6（21.4） d.心脏脓肿 3（10.7） e.瓣叶穿孔 3（10.7） f.心包积液 8（28.6） * 实验室和其他检查 心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%~75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液 超声心动图 心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。 最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study）的结果相似[15]。 图1 心超检查流程图 血培养（双侧双瓶）??? 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。??感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养。?? 血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养